水痘的症狀與治療、健保給付規定

水痘的症狀與治療、健保給付規定

皮膚科  王修含 醫師

天氣漸漸轉涼,除了流行性感冒之外,水痘的病例數也逐漸增加。水痘是具有高度傳染性的疾病,尤其是發疹初期,傳染力最高。水痘最好發於秋冬早春,此疾病之致病原為「水痘帶狀皰疹(帶狀疱疹)病毒」,簡稱「水痘病毒」(Herpesvirus 3, varicella-zoster virus, VZV),這種病毒對溫度非常敏感,在高溫下較不活化,當溫度到達攝氏56至60度時,就不具活動力。

1. 水痘的前驅症狀(前兆):

在接觸水痘病 毒後大約10-23天後(平均約兩週,這段時間稱為「潛伏期」),會開始出現前驅症狀(prodrome),包括頭痛、低程度的發燒(約攝氏 37.5-39度)、咳嗽、喉嚨痛、肌肉或關節酸痛、顫抖、全身虛弱、食欲不振等類似感冒的特徵,有些孩童可能會有腹痛的情況,這些前驅症狀可持續2-5 天。

2. 水痘的皮膚症狀:

在前驅症狀之後,會開始出現皮膚症狀,水痘的皮疹可分為四個階段:丘疹、水皰、膿皰、結痂,同時會有搔癢的感覺。如果原本就有濕疹或異位性皮膚炎的病童,症狀會更加嚴重。

在幾個小時之內,皮膚會出現許多紅色丘疹,隨後逐漸變成水皰,並且可能伴隨癢感。病灶發生的順序,通常由頭部往軀幹部與四肢蔓延,在初期,病灶密度並不高,紅色丘疹與水皰可能同時出現。水痘的水皰與其它水皰疾病不同,其特徵為「紅玫瑰花瓣上的露珠」 (dew drop on a rose pedal)。水皰之後會逐漸形成膿皰,然後結痂,結痂過程會有癢感,所以可能會被搔抓、摳除。一般而言,水痘消退後,並不會留下疤痕,但若結痂的膿皰被摳破了,可能造成細菌感染,就可能留下永久性凹陷的水痘疤痕。

明朝著名醫師張介賓(西元1563-1640年)在1624年著作的《景岳全書》中的<卷之四十二謨集‧痘疹詮>中提到:「凡出水痘先 十數點,一日後其頂尖上有水泡,二日、三日又出漸多,四日渾身作癢,瘡頭皆破,微加壯熱即收矣。但有此疾,須忌發物,七、八日乃痊。」「水痘亦有類傷寒之 狀,身熱二三日而出者,或咳嗽面赤,眼光如水,或噴嚏,或流涕,但與正痘不同,易出亦易靨,治以清熱解毒為主。」描述了出水痘前兆與皮膚症狀、進程,可供 為診斷參考。

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圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,本圖為紅色丘疹。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,本圖呈現「紅玫瑰花瓣上的露珠」(dew drop on a rose pedal)的特徵。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。王修含醫師攝於台大皮膚部門診
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。王修含醫師攝於台大皮膚部門診
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加,水疱、膿皰、痂皮皆可同時出現。王修含醫師攝於台大皮膚部門診

若取水痘的水疱進行特殊抹片染色檢查(Tzanck smear),可發現皮膚表皮細胞因感染病毒,呈現「多核巨細胞」(multinucleated giant cell)的外觀。如下圖所示:

圖:表皮細胞遭受水痘病毒感染後,以Tzanck smear染色呈現的多核巨細胞(multinucleated giant cell)。王修含醫師攝於台大皮膚部病房

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3. 水痘的傳染途徑:

水痘主要是經由人與人間的皮膚直接接觸、飛沫或空氣傳染,接觸帶狀疱疹的水皰,也可能被傳染。水痘也能藉由接觸被水疱液和黏膜分泌物污染的物品而傳染。水痘痂皮並不具傳染性。

4. 水痘的好發年齡:

水痘好發於幼童,據疾病管制局的統計資料,有60%的發病者為三至九歲的孩童,90%以上的人在15歲之前就已感染過水痘。但如果在成年時期才罹患水痘,通常症狀會比較嚴重,也容易出現併發症。

5. 水痘的併發症:

水痘併發症的高危險群包括年齡小於5歲、大於20歲或免疫不全者。水痘併發症包括:肺炎、腦炎、繼發性細菌感染、敗血症等。水痘致死率並不高,對成人的致命原因以原發性肺炎為主,孩童則以腦炎、敗血症最常見。但對於新生兒和白血病病童,致死率可能高達5至10%。

水痘可誘發病毒性肺炎,好發於較大的孩童或成年人,這種肺炎併發症通常在皮疹出現3-4天之後發生,而且可能有致命的危險。

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6. 水痘的後遺症–帶狀皰疹

一般而言,感染過水痘者, 可發展出終身免疫力,二次感染的機會並不高,但免疫功能低下的人,仍有機率再度被感染。然而不論免疫是否正常,在感染水痘後,都可能變成潛伏性感染,水痘 病毒在水痘復原後,會潛伏在人體的神經節中,避免被免疫系統消滅。在未來免疫力減弱時(例如熬夜、壓力、罹患重大疾病),水痘病毒可能再次活化,沿著潛伏的神經皮節分布,以帶狀皰疹的形式復發,俗稱「皮蛇」,造成神經痛的症狀。

 

帶狀疱疹好發於老年人、免疫功能低下、服用免疫抑制劑、罹患惡性腫瘤的人,雖然年輕人也可能發病,只是年紀越大,發病機率越高,只有極少數大約2%的人,會出現第二次復發的現象。帶狀疱疹的水泡狀皮疹,通常在7日內發生完畢,大部份正常人可在兩週內完全康復,少部份患者可持續4-6週。據統計,約有9%的患者會發生「疱疹後神經痛」 (post-herpetic neuralgia)的症狀,且年齡愈大,發生率愈高。「疱疹後神經痛」(post-herpetic neuralgia, PHN)可能是相當折磨的酷刑,某些老年人的疱疹後神經痛,嚴重者甚至可長達一年之久。皰疹後神經痛,通常會隨著時間經過而逐漸消退,程度會愈來愈輕微,如果疼痛感過於嚴重,可至各大醫院疼痛科門診就診。

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7. 新生兒水痘

嬰兒在出生30日內,如果得到水痘,稱為「新生兒水痘」。在懷孕28週前早產的嬰兒,由於無法獲得來自母體的IgG抗體保護,較容易感染水痘

嬰兒在兩個月大前,如果罹患水痘,未來得到帶狀皰疹的機率較高,因此勿讓嬰兒接觸水痘與帶狀皰疹患者,也儘量減少出入公共場所的次數。

 

8. 孕婦水痘 

如果孕婦在懷孕20週之前感染水痘,有2%的機率發生「先天性水痘症候群」(congenital varicella syndrome),使得嬰兒出現先天畸形,包括子宮內生長遲緩、大腦皮質萎縮、小頭畸形、小眼畸形、白內障、脈絡膜視網膜炎、肢體發育不全、皮膚疤痕。 如果在懷孕時期曾經感染水痘,胎兒可能同時出現水痘樣皮疹,以及分布於神經節的帶狀皰疹,稱為「嬰幼兒期帶狀疱疹」。但懷孕時期若罹患帶狀皰疹,並不像水 痘會造成胎兒的傷害。

9. 水痘疫苗

建議在幼兒時期,就接種水痘疫苗,一方面避免水痘及其症發症,同時也防止成年後出現帶狀皰疹。目前台灣的預防接種計畫中,提供年滿12 個月以上的幼兒水痘疫苗免費接種。水痘疫苗接種後大約95%的人可產生抗體,保護力可維持7年以上。

水痘疫苗是活性減毒疫苗,所以免疫功能低下者不適合接種。此外,孕婦、有計劃在三個月內懷孕者、尚未治療的開放性肺結核病患、曾經對疫苗成分過敏者,都不適宜注射水痘疫苗。

10. 水痘的治療

平時健康的孩童感染水痘 ,通常只需症狀治療,但如果有免疫功能低下、異位性皮膚炎、慢性氣喘、長期使用類固醇、脾臟功能不全、腎病症候群,則需使用抗病毒藥物治療。

 

成年人或免疫低下者,罹患水痘時,亦可使用抗病毒藥物治療,降低水痘併發症的風險。

目前可用於治療VZV病毒感染的抗病毒藥物包括:acyclovir、valaciclovir、famciclovir等。這三種抗病毒藥物,目前只有 acyclovir通過衛生福利部(前衛生署)食品藥物管理署TFDA許可的水痘適應症,亦可用於帶狀皰疹、單純性皰疹之情況;而valaciclovir與famciclovir的許可適應症則為帶狀皰疹與生殖器皰疹,然而亦有醫師用於水痘治療。

 

前 述三種抗病毒藥物中,acyclovir是傳統上用於疱疹病毒感染的標準治療藥物,但口服吸收率較低(生體可利用率約為15-30%),而且半衰期較短 (約為3小時),所以必須每日服藥五次以達療效。Valaciclovir的口服吸收率較高,生體可利用率約為55%,在服用後,可經由肝臟代謝為 acyclovir。 Famciclovir與 aciclovir或valciclovir的效果相似,是2007年後才上市的新藥。

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附錄:水痘相關抗病毒藥物之健保給付規定

10.7.抗病毒劑 Antiviral drugs(98/11/1)
10.7.1.抗疱疹病毒劑(98/11/1)
10.7.1.1.全身性抗疱疹病毒劑
1.Acyclovir:(98/11/1、100/7/1)
(1)使用本類製劑應以下列條件為限:
I.疱疹性腦炎。
II.    帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝VI皮節,可能危及眼角膜者。
III.帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎S2皮節,將影響排泄功能者。
IV.    免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者。
V.新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染。
VI.    罹患水痘,合併高燒(口溫38℃以上)及肺炎(需X光顯示)或腦膜炎,並需住院者(85/1/1)。
VII.帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。
VIII.急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。
IX.    帶狀疱疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可給予五日內之口服或外用藥品(86/1/1、87/4/1)。
X.骨髓移植術後病患得依下列規定預防性使用acyclovir:(87/11/1)
A.限接受異體骨髓移植病患。
B.接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第三十天為止。
(2)其中Ⅰ與Ⅵ應優先考慮注射劑型的acyclovir。疱疹性腦炎得使用14至21天。(95/6/1、100/7/1)
2.Famciclovir;valaciclovir:(100/7/1、101/5/1)
使用本類製劑應以下列條件為限:
(1)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝VI皮節,可能危及眼角膜者。
(2)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎S2皮節,將影響排泄功能者。
(3)免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者。
(4)帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。
(5)急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。
(6)帶狀疱疹發疹3日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可給予5日內之口服或外用藥品。
(7)骨髓移植術後病患得依下列規定用於預防復發性生殖器疱疹:(101/5/1)
A.限接受異體骨髓移植病患。
B.接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第30天為止。
3.Acyclovir、famciclovir及valaciclovir除上述特別規定外,使用療程原則以10天為限,口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,不得合併使用。(95/6/1、100/7/1、101/5/1)
10.7.1.2.局部抗疱疹病毒劑(如Acyclovir外用製劑;tromantadine外用製劑;penciclovir外用製劑):(97/12/1、98/11/1、100/7/1、102/7/1)
1.單純性疱疹(感染部位在頭頸部、生殖器周圍、嘴唇、口腔、陰部)3日內可使用acyclovir或tromantadine藥膏,每次給予藥量限5公克以內(100/7/1)。
2.Penciclovir藥膏用於治療由單純皰疹病毒引起之復發性唇皰疹,每次處方以1支(2公克)為原則。(102/7/1)
3.口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,不得合併使用。

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