2015.11 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第58卷第11期

台灣醫界雜誌第59卷第1期(2016.1, vol.59 no.1)

2016年1月 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育解答

選項參考解答,請參見:

https://dyelaser.wordpress.com/2016/01/21/台灣醫界答案-2016-01/

 

2015.11 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界答案-通訊繼續教育 線上作答-台灣醫界雜誌第58卷第11期

台灣醫界第58卷第11期
2015年10月 中華民國醫師公會全國聯合會:台灣醫界-醫師通訊繼續教育

https://skin168.wordpress.com/2015/12/11/2015-11-台灣醫界答案/

http://www.tma.tw/Magazine_EL/pword.asp

台灣醫界第58卷第11期答案
專業品質:
DBADD
CCDBC

專業課程:
BCAAC
測驗題目:第58卷第11期【專業品質】測驗題

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1. 醫療器材管理架構所包括的項目,下列何者為是?
A. 生產源頭管理。
B. 上市前把關。
C. 上市後監控。
D. 以上皆是。 您所選的答案
2. 藥事法第7條所稱之新藥,監視期間為幾年?
A. 3年。
B. 5年。 您所選的答案
C. 7年。
D. 10年。
3. 經中央衛生福利主管機關公告指定之醫療器材,監視期間為幾年?
A. 3年。 您所選的答案
B. 5年。
C. 7年。
D. 10年。
4. 藥事法第13條所稱醫療器材,下列何者為是?
A. 本法所稱醫療器材,係用於診斷、治療、減輕、直接預防人類疾病、調節生育。
B. 足以影響人類身體結構及機能。
C. 非以藥理、免疫或代謝方法作用於人體,以達成其主要功能之儀器、器械、用具、物質、軟體、體外試劑及其相關物品。
D. 以上皆是。 您所選的答案
5. 有關醫療器材安全監視,下列何者為是?
A. 為促進我國醫療器材使用的安全性,衛生主管機關規範醫療機構與醫療器材相關業者,要求執行醫療器材上市後之安全監視,並訂有通報系統以及風險管理機制。
B. 醫療器材廠商必須執行醫療器材定期安全性報告。
C. 醫療機構、醫護相關人員與醫療器材相關業者,均有責任為我國人醫療器材使用的安全性盡一分心力,這方面仍有努力空間。
D. 以上皆是。 您所選的答案
6. 《全民健康保險法》第45條第二項:「保險對象得於經保險醫事服務機構之醫師認定有醫療上需要時,選用保險人定有給付上限之特殊材料,並自付其差額。」所稱「自付差額」所指為何?
A. 自負額。
B. 部分負擔。
C. 差額負擔。 您所選的答案
D. 以上皆非。
7. 「全民健康保險醫事服務機構提供部分給付項目作業原則」係全民健康保險辦理自付差額特殊材料之作業原則之前身,其中的「部分給付」係下列何者的對應?
A. 自負額。
B. 部分負擔。
C. 差額負擔。 您所選的答案
D. 以上皆非。
8. 下列何特定病人可以「免所有部分負擔」?
A. 健保卡上註記「福」字的低收入戶。
B. 勞保被保險人因職業傷病就醫。
C. 服役期間持有役男身分證之替代役役男。
D. 以上皆是。 您所選的答案
9. 主管機關何年修訂「全民健康保險保險對象自付之西醫門診基本部分負擔費用與急診部分負擔費用」,即定額制部分負擔費用?
A. 民國84年。
B. 民國94年。 您所選的答案
C. 民國104年。
D. 以上皆非。
10. 健康保險實施部分負擔可達到「使用者付費」的精神,根據研究顯示效果最佳的比率為何?
A. 15%。
B. 20%。
C. 25%。 您所選的答案
D. 30%。

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測驗題目:第58卷第11期【專業課程】測驗題

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1. 目前台灣已進入高齡化社會,而年齡大於65歲的族群已佔全部人口的多少百分率?
A. 7%
B. 11.5% 您所選的答案
C. 14%
D. 20%
2. 針對90歲以上晚期大腸直腸癌病人,下列何者為最佳的治療方法?
A. 保守非手術療法。
B. 傳統剖腹手術。
C. 微創腹腔鏡手術。 您所選的答案
D. 化學治療或標靶治療。
3. 目前台灣地區人口中超過90歲以上的人口約占全部人口的多少比率?
A. 0.5% 您所選的答案
B. 1%
C. 1.5%
D. 2%
4. 有關咖啡因(caffeine)的敍述,下列敍述何者為非?
A. 是一種中樞神經抑制劑。 您所選的答案
B. 每日攝取量不宜多於400 mg。
C. 緊急氣喘發作時可嘗試給病人喝兩杯濃咖啡。
D. 咖啡因是腺苷酸受體的拮抗劑。
5. 喝咖啡對身體可能保護作用的機轉,下列敍述何者為非?
A. 喝咖啡可能比較不會得糖尿病。
B. 能減輕體內的發炎反應。
C. 咖啡因會拮抗腺苷酸受體A2。 您所選的答案
D. 咖啡具有抗氧化作用。

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水痘的症狀與治療、健保給付規定

水痘的症狀與治療、健保給付規定

皮膚科  王修含 醫師

天氣漸漸轉涼,除了流行性感冒之外,水痘的病例數也逐漸增加。水痘是具有高度傳染性的疾病,尤其是發疹初期,傳染力最高。水痘最好發於秋冬早春,此疾病之致病原為「水痘帶狀皰疹(帶狀疱疹)病毒」,簡稱「水痘病毒」(Herpesvirus 3, varicella-zoster virus, VZV),這種病毒對溫度非常敏感,在高溫下較不活化,當溫度到達攝氏56至60度時,就不具活動力。

1. 水痘的前驅症狀(前兆):

在接觸水痘病 毒後大約10-23天後(平均約兩週,這段時間稱為「潛伏期」),會開始出現前驅症狀(prodrome),包括頭痛、低程度的發燒(約攝氏 37.5-39度)、咳嗽、喉嚨痛、肌肉或關節酸痛、顫抖、全身虛弱、食欲不振等類似感冒的特徵,有些孩童可能會有腹痛的情況,這些前驅症狀可持續2-5 天。

2. 水痘的皮膚症狀:

在前驅症狀之後,會開始出現皮膚症狀,水痘的皮疹可分為四個階段:丘疹、水皰、膿皰、結痂,同時會有搔癢的感覺。如果原本就有濕疹或異位性皮膚炎的病童,症狀會更加嚴重。

在幾個小時之內,皮膚會出現許多紅色丘疹,隨後逐漸變成水皰,並且可能伴隨癢感。病灶發生的順序,通常由頭部往軀幹部與四肢蔓延,在初期,病灶密度並不高,紅色丘疹與水皰可能同時出現。水痘的水皰與其它水皰疾病不同,其特徵為「紅玫瑰花瓣上的露珠」 (dew drop on a rose pedal)。水皰之後會逐漸形成膿皰,然後結痂,結痂過程會有癢感,所以可能會被搔抓、摳除。一般而言,水痘消退後,並不會留下疤痕,但若結痂的膿皰被摳破了,可能造成細菌感染,就可能留下永久性凹陷的水痘疤痕。

明朝著名醫師張介賓(西元1563-1640年)在1624年著作的《景岳全書》中的<卷之四十二謨集‧痘疹詮>中提到:「凡出水痘先 十數點,一日後其頂尖上有水泡,二日、三日又出漸多,四日渾身作癢,瘡頭皆破,微加壯熱即收矣。但有此疾,須忌發物,七、八日乃痊。」「水痘亦有類傷寒之 狀,身熱二三日而出者,或咳嗽面赤,眼光如水,或噴嚏,或流涕,但與正痘不同,易出亦易靨,治以清熱解毒為主。」描述了出水痘前兆與皮膚症狀、進程,可供 為診斷參考。

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圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:水痘皮膚症狀發作12小時內,病灶密度並不高,紅色丘疹(papules)與水泡(vesicles)可能同時出現。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,本圖為紅色丘疹。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:皮膚症狀發作12小時內的水痘病灶,本圖呈現「紅玫瑰花瓣上的露珠」(dew drop on a rose pedal)的特徵。王修含醫師攝於台大急診部皮膚科照會
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。王修含醫師攝於台大皮膚部門診
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加。王修含醫師攝於台大皮膚部門診
圖:水痘皮膚症狀發作第5天的病灶,病灶密度明顯增加,水疱、膿皰、痂皮皆可同時出現。王修含醫師攝於台大皮膚部門診

若取水痘的水疱進行特殊抹片染色檢查(Tzanck smear),可發現皮膚表皮細胞因感染病毒,呈現「多核巨細胞」(multinucleated giant cell)的外觀。如下圖所示:

圖:表皮細胞遭受水痘病毒感染後,以Tzanck smear染色呈現的多核巨細胞(multinucleated giant cell)。王修含醫師攝於台大皮膚部病房

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3. 水痘的傳染途徑:

水痘主要是經由人與人間的皮膚直接接觸、飛沫或空氣傳染,接觸帶狀疱疹的水皰,也可能被傳染。水痘也能藉由接觸被水疱液和黏膜分泌物污染的物品而傳染。水痘痂皮並不具傳染性。

4. 水痘的好發年齡:

水痘好發於幼童,據疾病管制局的統計資料,有60%的發病者為三至九歲的孩童,90%以上的人在15歲之前就已感染過水痘。但如果在成年時期才罹患水痘,通常症狀會比較嚴重,也容易出現併發症。

5. 水痘的併發症:

水痘併發症的高危險群包括年齡小於5歲、大於20歲或免疫不全者。水痘併發症包括:肺炎、腦炎、繼發性細菌感染、敗血症等。水痘致死率並不高,對成人的致命原因以原發性肺炎為主,孩童則以腦炎、敗血症最常見。但對於新生兒和白血病病童,致死率可能高達5至10%。

水痘可誘發病毒性肺炎,好發於較大的孩童或成年人,這種肺炎併發症通常在皮疹出現3-4天之後發生,而且可能有致命的危險。

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6. 水痘的後遺症–帶狀皰疹

一般而言,感染過水痘者, 可發展出終身免疫力,二次感染的機會並不高,但免疫功能低下的人,仍有機率再度被感染。然而不論免疫是否正常,在感染水痘後,都可能變成潛伏性感染,水痘 病毒在水痘復原後,會潛伏在人體的神經節中,避免被免疫系統消滅。在未來免疫力減弱時(例如熬夜、壓力、罹患重大疾病),水痘病毒可能再次活化,沿著潛伏的神經皮節分布,以帶狀皰疹的形式復發,俗稱「皮蛇」,造成神經痛的症狀。

 

帶狀疱疹好發於老年人、免疫功能低下、服用免疫抑制劑、罹患惡性腫瘤的人,雖然年輕人也可能發病,只是年紀越大,發病機率越高,只有極少數大約2%的人,會出現第二次復發的現象。帶狀疱疹的水泡狀皮疹,通常在7日內發生完畢,大部份正常人可在兩週內完全康復,少部份患者可持續4-6週。據統計,約有9%的患者會發生「疱疹後神經痛」 (post-herpetic neuralgia)的症狀,且年齡愈大,發生率愈高。「疱疹後神經痛」(post-herpetic neuralgia, PHN)可能是相當折磨的酷刑,某些老年人的疱疹後神經痛,嚴重者甚至可長達一年之久。皰疹後神經痛,通常會隨著時間經過而逐漸消退,程度會愈來愈輕微,如果疼痛感過於嚴重,可至各大醫院疼痛科門診就診。

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7. 新生兒水痘

嬰兒在出生30日內,如果得到水痘,稱為「新生兒水痘」。在懷孕28週前早產的嬰兒,由於無法獲得來自母體的IgG抗體保護,較容易感染水痘

嬰兒在兩個月大前,如果罹患水痘,未來得到帶狀皰疹的機率較高,因此勿讓嬰兒接觸水痘與帶狀皰疹患者,也儘量減少出入公共場所的次數。

 

8. 孕婦水痘 

如果孕婦在懷孕20週之前感染水痘,有2%的機率發生「先天性水痘症候群」(congenital varicella syndrome),使得嬰兒出現先天畸形,包括子宮內生長遲緩、大腦皮質萎縮、小頭畸形、小眼畸形、白內障、脈絡膜視網膜炎、肢體發育不全、皮膚疤痕。 如果在懷孕時期曾經感染水痘,胎兒可能同時出現水痘樣皮疹,以及分布於神經節的帶狀皰疹,稱為「嬰幼兒期帶狀疱疹」。但懷孕時期若罹患帶狀皰疹,並不像水 痘會造成胎兒的傷害。

9. 水痘疫苗

建議在幼兒時期,就接種水痘疫苗,一方面避免水痘及其症發症,同時也防止成年後出現帶狀皰疹。目前台灣的預防接種計畫中,提供年滿12 個月以上的幼兒水痘疫苗免費接種。水痘疫苗接種後大約95%的人可產生抗體,保護力可維持7年以上。

水痘疫苗是活性減毒疫苗,所以免疫功能低下者不適合接種。此外,孕婦、有計劃在三個月內懷孕者、尚未治療的開放性肺結核病患、曾經對疫苗成分過敏者,都不適宜注射水痘疫苗。

10. 水痘的治療

平時健康的孩童感染水痘 ,通常只需症狀治療,但如果有免疫功能低下、異位性皮膚炎、慢性氣喘、長期使用類固醇、脾臟功能不全、腎病症候群,則需使用抗病毒藥物治療。

 

成年人或免疫低下者,罹患水痘時,亦可使用抗病毒藥物治療,降低水痘併發症的風險。

目前可用於治療VZV病毒感染的抗病毒藥物包括:acyclovir、valaciclovir、famciclovir等。這三種抗病毒藥物,目前只有 acyclovir通過衛生福利部(前衛生署)食品藥物管理署TFDA許可的水痘適應症,亦可用於帶狀皰疹、單純性皰疹之情況;而valaciclovir與famciclovir的許可適應症則為帶狀皰疹與生殖器皰疹,然而亦有醫師用於水痘治療。

 

前 述三種抗病毒藥物中,acyclovir是傳統上用於疱疹病毒感染的標準治療藥物,但口服吸收率較低(生體可利用率約為15-30%),而且半衰期較短 (約為3小時),所以必須每日服藥五次以達療效。Valaciclovir的口服吸收率較高,生體可利用率約為55%,在服用後,可經由肝臟代謝為 acyclovir。 Famciclovir與 aciclovir或valciclovir的效果相似,是2007年後才上市的新藥。

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附錄:水痘相關抗病毒藥物之健保給付規定

10.7.抗病毒劑 Antiviral drugs(98/11/1)
10.7.1.抗疱疹病毒劑(98/11/1)
10.7.1.1.全身性抗疱疹病毒劑
1.Acyclovir:(98/11/1、100/7/1)
(1)使用本類製劑應以下列條件為限:
I.疱疹性腦炎。
II.    帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝VI皮節,可能危及眼角膜者。
III.帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎S2皮節,將影響排泄功能者。
IV.    免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者。
V.新生兒或免疫機能不全患者的水痘感染。
VI.    罹患水痘,合併高燒(口溫38℃以上)及肺炎(需X光顯示)或腦膜炎,並需住院者(85/1/1)。
VII.帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。
VIII.急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。
IX.    帶狀疱疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可給予五日內之口服或外用藥品(86/1/1、87/4/1)。
X.骨髓移植術後病患得依下列規定預防性使用acyclovir:(87/11/1)
A.限接受異體骨髓移植病患。
B.接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第三十天為止。
(2)其中Ⅰ與Ⅵ應優先考慮注射劑型的acyclovir。疱疹性腦炎得使用14至21天。(95/6/1、100/7/1)
2.Famciclovir;valaciclovir:(100/7/1、101/5/1)
使用本類製劑應以下列條件為限:
(1)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝VI皮節,可能危及眼角膜者。
(2)帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯薦椎S2皮節,將影響排泄功能者。
(3)免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染帶狀疱疹或單純性疱疹者。
(4)帶狀疱疹或單純性疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍者。
(5)急性視網膜壞死症 (acute retina necrosis)。
(6)帶狀疱疹發疹3日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人,可給予5日內之口服或外用藥品。
(7)骨髓移植術後病患得依下列規定用於預防復發性生殖器疱疹:(101/5/1)
A.限接受異體骨髓移植病患。
B.接受高劑量化療或全身放射治療 (TBI) 前一天至移植術後第30天為止。
3.Acyclovir、famciclovir及valaciclovir除上述特別規定外,使用療程原則以10天為限,口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,不得合併使用。(95/6/1、100/7/1、101/5/1)
10.7.1.2.局部抗疱疹病毒劑(如Acyclovir外用製劑;tromantadine外用製劑;penciclovir外用製劑):(97/12/1、98/11/1、100/7/1、102/7/1)
1.單純性疱疹(感染部位在頭頸部、生殖器周圍、嘴唇、口腔、陰部)3日內可使用acyclovir或tromantadine藥膏,每次給予藥量限5公克以內(100/7/1)。
2.Penciclovir藥膏用於治療由單純皰疹病毒引起之復發性唇皰疹,每次處方以1支(2公克)為原則。(102/7/1)
3.口服、注射劑及外用藥膏擇一使用,不得合併使用。

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王修含皮膚科診所(健保皮膚疾病+雷射微整形醫學美容):門診時間、地點、診療項目

王修含皮膚科診所:門診時間、地點、診療項目
皮膚科王修含醫師診療項目:健保皮膚疾病+雷射微整形醫學美容

王修含皮膚科診所 門診時間:
為維護看診品質,我們採預約制,看診前煩請先電話預約,原則上以事先預約者優先掛號、診察與治療 (因每位病患病況不同,所需診療時間長短也相異,預約時間為參考報到時間,並非實際看診時間,確實看診時間仍須視當天現場患者狀況決定,敬請見諒。)

為配合政府104年6月3日修正勞動基準法,勞工法定工時縮減,王修含皮膚科診所自104年10月1日起調整門診時間如下表:

http://www.skin168.net/2012/07/skin-doctor-dermatologic-clinic.html

註:周六門診:每月第一、三週之週六有看診,其餘週六休診。
不便之處,敬請見諒。

診所名稱:「王修含皮膚科診所」 (健保+雷射電波拉皮、微整形、醫學美容)
地點:台北市大安區忠孝東路四段333號4樓,
板南線國父紀念館捷運站一號出口右轉就到了,在台北市東區忠孝東路上,不需轉到巷弄內。電話:(02)2781-2100,+886-2-2781-2100
圖:王修含皮膚科診所地圖-台北市大安區忠孝東路四段333號4樓-捷運板南線 國父紀念館捷運站1號出口一上來右轉就到了,在台北市東區忠孝東路上,不需轉到巷弄內。

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王修含醫師-健保ICD-10-CM/PCS版Tw-DRG支付通則

衛生福利部中央健康保險署將於2016年1月1日開始實施ICD-10編碼

新增ICD-10-CM/PCS版Tw-DRG支付通則(104年8月21日衛部保字第1041260580號公告自104年9月1日起生效)(104.10.15更新)

第七部 全民健康保險住院診斷關聯群

(Taiwan Diagnosis Related Groups,Tw-DRGs)

第一章 Tw-DRGs支付通則

一、名詞定義

(一)相對權重( Relative Weight,以下簡稱RW):

1. 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

2. 計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。

3. 計算公式:「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。

(二)標準給付額 ( Standardized Payment Rate,以下簡稱SPR):

1. 計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件、通則六之(三)超過上限臨界點之醫療服務點數、通則六之(六) 得另行核實申報點數、通則六之(七)依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

2. 計算公式:「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。

3. SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。

(三)病例組合指標(Case Mix Index,以下簡稱CMI):

CMI值計算公式:Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數。

(四)主要疾病類別 (Major Diagnostic Category,以下簡稱MDC):Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24,其內容及Tw-DRG分類條件如「全民健康保險住院診斷關聯群分類手冊(以下稱TW-DRG分類手冊)」。

(五)醫療服務點數上限臨界點:各Tw-DRG之上限臨界點,係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。

(六)醫療服務點數下限臨界點:各Tw-DRG之下限臨界點,以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。

(七)醫療服務點數:醫事服務機構依據本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準,申報其所提供醫療服務之點數。

(八)幾何平均住院日:依相對權重計算範圍之資料,計算各DRG之幾何平均住院日,病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷,若病患病情尚未穩定或治癒,各特約醫院不得以此要求病患出院;若經醫師認定應出院者,病患亦不得以此要求繼續住院。

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二、各Tw-DRG之給付,已 包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用,特約醫療院所不得將屬當次住院範圍之相關費用移轉至門診或急診申報,或採分 次住院,或除病患同意使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」規定之特材外,另行向保險對象收取給付範圍費用,違反本項規定者,整 筆醫療費用不予支付。

三、下列案件不適用本部支付標準:

(一) 主診斷為癌症、性態未明腫瘤案件:

癌症

性態未明腫瘤

ICD-9-CM

ICD-10-CM

ICD-9-CM

ICD-10-CM

140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、

V58.0、V58.1、V67.1、V67.2

C00.0-C94.32、C94.80-C96.9、Z51.0、Z51.1、Z51.11、Z51.12、Z08

235.XX、236.XX

237.XX、238.XX

D37-D48、J84.81、C94.4、C94.6

(二) 主或次診斷為臟器移植併發症及後續住院:

ICD-9-CM

ICD-10-CM

996.8X

V42.XX

D89.810-D89.813、T86.00-T86.09、T86.10-T86.19、T86.20-T86.29、T86.30-T86.39、T86.40-T86.49、T86.5、T86.810-T86.819、T86.850-T86.859、T86.90-T86.99、Z94.0-Z94.4、Z94.6、Z94.81-Z94.84、Z94.89、Z94.9

(三)MDC19、MDC20之精神科案件。

(四)主或次診斷為愛滋病、凝血因子異常、衛生福利部公告之罕見疾病案件。

愛滋病

凝血因子異常

ICD-9-CM

ICD-10-CM

ICD-9-CM

ICD-10-CM

042

B20

286.0-286.3、286.7

D66、D67、D68.1、D68.2、D68.4

(五)試辦計畫案件。

(六)住院日超過30日之案件。

(七) 使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)之案件。

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

39.65

5A15223

(八)住院安寧療護案件。

(九)其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件。

(十) 使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案。

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

37.61

5A02110、5A02210

(十一) 生產有合併植入性胎盤、產後大出血或產後血液凝固缺損之案件。

合併植入性胎盤

產後大出血

產後血液凝固缺損

ICD-9-CM

ICD-10-CM

ICD-9-CM

ICD-10-CM

ICD-9-CM

ICD-10-CM

656.7X、666.0X、666.2X、

667.0X、667.1X

O43.011-O43.199

O43.211-O43.239

O43.811-O43.93、O72.0-O72.3、O73.0- O73.1

666.1X

O72.1

666.3X

O72.3

(十二) 複雜性多重骨盆腔器官脫垂,須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案,共計八組:

1.

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

68.4+70.77 +70.50

(0UT90ZZ、0UT94ZZ、0UTC0ZZ、0UTC4ZZ)

+

(0USG0ZZ、0USG4ZZ、0USGXZZ)

+

(0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ)

合併59.79、59.5

上述處置外,另加

(0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

2.

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

68.59+70.77 +70.50

(0UT97ZZ、0UT98ZZ、0UTC7ZZ、0UTC8ZZ)

+

(0USG0ZZ、0USG4ZZ、0USGXZZ )

+

(0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ)

合併59.79、59.5

上述處置外,另加

(0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

3.

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

70.50+69.22+70.92

(0JQC0ZZ、0JQC3ZZ、0JUC07Z、0JUC0JZ、0JUC0KZ、0JUC37Z、0JUC3JZ、0JUC3KZ、0UUG07Z、0UUG0JZ、0UUG0KZ、0UUG47Z、0UUG4JZ、0UUG4KZ、0UUG77Z、0UUG7JZ、0UUG7KZ、0UUG87Z、0UUG8JZ、0UUG8KZ) +

(0US90ZZ、0US94ZZ)

+

(0ULF7DZ、0ULF7ZZ、0ULF8DZ、0ULF8ZZ、0UMF0ZZ、0UMF4ZZ、0UNF0ZZ、0UNF3ZZ、0UNF4ZZ、0UNF7ZZ、0UNF8ZZ、0UQF0ZZ、0UQF3ZZ、0UQF4ZZ、0UQF7ZZ、0UQF8ZZ、0USF0ZZ、0USF4ZZ、0UTF0ZZ、0UTF4ZZ、0UTF7ZZ、0UTF8ZZ、0UUF07Z、0UUF0JZ、0UUF0KZ、0UUF47Z、0UUF4JZ、0UUF4KZ、0UUF77Z、0UUF7JZ、0UUF7KZ、0UUF87Z、0UUF8JZ、0UUF8KZ)

合併59.79、59.5

上述處置外,另加

(0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

4.

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

70.79 +69.22+70.92

(0U7G0DZ、0U7G0ZZ、0U7G3DZ、0U7G3ZZ、0U7G4DZ、0U7G4ZZ、0UMG0ZZ、0UMG4ZZ、0UNG0ZZ、0UNG3ZZ、0UNG4ZZ、0UQG0ZZ、0UQG3ZZ、0UQG4ZZ、0UQG7ZZ、0UQG8ZZ、0UQGXZZ、0UQG0ZZ、0UQG3ZZ、0UQG4ZZ、0UQG7ZZ、0UQG8ZZ、0UQGXZZ、0WQN0ZZ、0WQN3ZZ、0WQN4ZZ、0WQNXZZ)

+

(0US90ZZ、0US94ZZ )

+

(0ULF7DZ、0ULF7ZZ、0ULF8DZ、0ULF8ZZ、0UMF0ZZ、0UMF4ZZ、0UNF0ZZ、0UNF3ZZ、0UNF4ZZ、0UNF7ZZ、0UNF8ZZ、0UQF0ZZ、0UQF3ZZ、0UQF4ZZ、0UQF7ZZ、0UQF8ZZ、0USF0ZZ、0USF4ZZ、0UTF0ZZ、0UTF4ZZ、0UTF7ZZ、0UTF8ZZ、0UUF07Z、0UUF0JZ、0UUF0KZ、0UUF47Z、0UUF4JZ、0UUF4KZ、0UUF77Z、0UUF7JZ、0UUF7KZ、0UUF87Z、0UUF8JZ、0UUF8KZ)

合併59.79、59.5

上述處置外,另加

(0TQD0ZZ、0TQD3ZZ、0TQD4ZZ、0TQD7ZZ、0TQD8ZZ、0TQDXZZ、0TUC0JZ、0TUC4JZ、0TUC7JZ、0TUC8JZ、0TSD0ZZ、0TSD4ZZ)

四、參與各項醫療給付改善方案、試辦計畫,依其所訂支付標準申報,不適用本部各章節支付標準。

五、符合本標準第六部「論病例計酬」所訂條件之案件,應依本章通則所訂時程及支付標準優先適用。

六、各案件依全民健康保險住院診斷關聯群分類表認定Tw-DRG後,依下列原則計算Tw-DRG支付點數:

(一) 實際醫療服務點數低於下限臨界點者,應核實申報。

(二) 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者,計算公式如下:

1. Tw-DRG支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。

2. 基本診療加成率:依據本標準第一部總則二規定,依醫療機構與保險人簽定合約之特約類別:

(1)醫學中心,加成率7.1%。

(2)區域醫院,加成率6.1%。

(3)地區醫院,加成率5.0%。

3. 兒童加成率:

(1)MDC15:「年齡小於6個月者」為23%;「年齡大於等於6個月,小於2歲者」為9%;「年齡大於等於2歲,小於等於6歲者」為10%。

(2)非MDC15。

a.內科系Tw-DRG:「年齡小於6個月者」為91%;「年齡大於等於6個月,小於2歲者」為23%;「年齡大於等於2歲,小於等於6歲者」為15%。。

b.外科系Tw-DRG:「年齡小於6個月者」為66%;「年齡大於等於6個月,小於2歲者」為21%;「年齡大於等於2歲,小於等於6歲者」為10%。

(3)內外科系認定表詳見「TW-DRG分類手冊」。

4. 病例組合指標Case Mix Index(CMI)加成率:各醫院依據保險人公布之CMI值及下列成數加成。

(1)CMI值大於1.1,小於等於1.2者,加成1%。

(2)CMI值大於1.2,小於等於1.3者,加成2%。

(3)CMI值大於1.3,加成3%。

(4)各醫院CMI值依各醫院全部住院案件(不含精神病患、入住RCW及一般病房之呼吸器依賴患者)為基礎計算,由保險人每年年底公布,依前一年醫療服務點數計算之結果,並於次年適用。變更負責醫師或權屬別之醫院得向本保險之分區申請同意後比照原醫事機構代號之CMI值,資料統計期間後新設立醫院不得申請比照事宜。

5. 山地離島地區之醫院加成率:2%。

(三) 實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者,計算方式如下:

1. 年齡小於18歲之先天性疾病個案,超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付。先天性疾病個案係指主診斷如下:

ICD-9-CM

ICD-10-CM

740.XX~759.XX(不包括744.43、744.46、744.47、744.49、750.0、750.12、750.13、750.21、750.22、750.23、750.24、750.25、752.51、752.52、752.69、757.39)、478.33、389.11、389.9

Q00.0-Q99.9、E78.71、E78.72、G90.1、N64.82 (不包括Q18.1、Q18.2、Q38.0、Q38.1、Q38.3、Q38.4、Q53.00-Q53.02、Q53.10-Q53.12、Q53.20-Q53.22、Q53.9、Q55.22、Q55.5、Q55.61、Q55.63、Q55.69、Q81.0-Q81.2、Q81.8、Q81.9、Q82.8、Q82.9)、J38.02、H90.3、H90.41、H90.42、H91.90-H91.93

2.非本項第1點個案,按第(二)項原則計算之金額,加上超過上限臨界點部分之80%支付,即Tw-DRG支付定額+(實際醫療服務點數-醫療服務點數上限臨界點)*80%;實際醫療服點數高於點數上限臨界點,且TW-DRG支付定額高於上限臨界點但低於實際醫療服務點數之個案,上限臨界點以TW-DRG支付定額計算;實際醫療服點數高於點數上限臨界點,惟TW-DRG支付定額高於實際醫療服務點數之個案,不得計算超過上限臨界點支付數。

(四) 一般自動出院或轉院個案,若其住院日數小於「該Tw-DRG幾何平均住院日」且實際醫療服務點數介於上下限臨界點範圍內者,依前述(二)公式計算之Tw-DRG支付定額,除以該Tw-DRG幾何平均住院日數,論日支付。

(五) 死亡及病危自動出院個案,依前述(一)至(三)項計算。

(六) 下列項目得另行核實申報不含於DRG支付點數,其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。

1.生產DRG之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用,新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費(多胞胎類推)。

2.同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG,俟所屬MDC導入時按其適當DRG申報及支付。

3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、放療費用,應符合下列三項要件:

(1) 次診斷為癌症或性態未明腫瘤:

癌症

性態未明腫瘤

ICD-9-CM

ICD-10-CM

ICD-9-CM

ICD-10-CM

140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、

C00.0-C94.32、C94.80-C96.9

235.XX、236.XX

237.XX、238.XX

D37-D48、J84.81、C94.4、C94.6

(2) 處置碼包括化療(化療注射劑始需編處置碼)、荷爾蒙注射療法(荷爾蒙注射療法始需編處置碼)或放療:

化療

荷爾蒙注射療法

放療

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

99.25

3E00X05、3E01305、3E02305、3E03005、3E0300P、3E03305、3E0330P、3E04005、3E0400P、3E04305、3E0430P、3E05005、3E0500P、3E05305、3E0530P、3E06005、3E0600P、3E06305、3E0630P、3E09305、3E09705、3E09X05、3E0A305、3E0B305、3E0B705、3E0BX05、3E0C305、3E0C705、3E0CX05、3E0D305、3E0D705、3E0DX05、3E0F305、3E0F705、3E0F805、3E0G305、3E0G705、3E0G805、3E0H305、3E0H705、3E0H805、3E0J305、3E0J705、3E0J805、3E0K305、3E0K705、3E0K805、3E0L305、3E0L705、3E0M305、3E0M705、3E0N305、3E0N705、3E0N805、3E0P305、3E0P705、3E0P805、3E0Q305、3E0Q705、3E0R305、3E0S305、3E0U305、3E0V305、3E0W305、3E0Y305、3E0Y705

99.24

3E013VJ、3E030VJ、3E033VJ、3E040VJ、3E043VJ、3E050VJ、3E053VJ、3E060VJ、3E063VJ

92.2X

詳附表7.0

(3) 核實申報項目:化療之核實申報項目為支付標準代碼為37005B、37025B、37031B~37041B,或個案使用之化療藥品。放療之核實申報項目為支付標準代碼為36001B~36015B、36018B~36021C、37006B~37019B、37026B、37030B、37046B。

4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用,應符合下列二項要件:

(1)處置碼包含使用呼吸器:

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

96.7X、93.90、93.91、93.99

5A1935Z、5A1945Z、5A1955Z、5A09357、5A09457、5A09557、5A09358、5A09458、5A09558、5A09359、5A0935B、5A0935Z、5A09459、5A0945B、5A0945Z、5A09559、5A0955B、5A0955Z

(2)核實申報項目為支付標準代碼為57001B~57002B、57023B。

5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用,應符合下列二項要件:

(1)處置碼包含洗腎:

ICD-9-CM

ICD-10-PCS

39.95

5A1D00Z、5A1D60Z

(2)核實申報項目為支付標準代碼為58001C。

6.生物製劑。

(七) 使用新增全新功能類別特殊材料之個案,除依前述(一)至(三)、(六)項計算DRG支付點數及另行核實申報點數外,得依「DRG支付制度下新增全新功能類別特殊材料因應方案」(附表7.1)規定加計額外醫療點數。

七、Tw-DRG導入後申報醫療點數:本章通則六計算所得之Tw-DRG支付點數及通則六之(六)得另行申報項目之支付點數。

八、各MDC導入時程如下:

時程

DRG或MDC

第1階段(99年1月1日起)

164項DRG(附表7.2.1)

第2 階段(103年7月1日起)

MDC5、8、12、13、14

共237項註DRG(附表7.2.2)

第3 階段

(暫定)2、3、6、7、9、10

第4 階段

(暫定)PRE、4、11、17、23、24

第5 階段

(暫定)1、15、16、18、21、22

註:安胎相關之6項DRG(DRG37901、37902、37903、38301、38302、384)、MDC5「循環系統」之10項DRG(DRG11601、11602、11603、11604、11605、126、12701、12702、47804、47904)、MDC8 「肌肉骨骼、肌肉系統及結締組織」之7項DRG(DRG496、49701、49702、49801、49802、499、500),第2階段暫不導入。

九、無權重之Tw-DRG應核實申報醫療服務點數,附表7.3註記※之Tw-DRG因個案數小於二十暫採核實申報醫療服務點數;依時程尚未導入之MDC案件,核實支付,俟導入後,依該年度之調整比率計算實際支付點數。

十、各Tw-DRG點值計算方式,依全民健康保險會年度總額協商結果辦理。

十一、本部各章節支付標準修訂時,跨月案件依出院日支付標準申報。

十二、若有經公認之新療法,醫事服務機構應檢具相關成本資料向保險人提出申請,由保險人評估後,先行訂定診療項目,供醫事服務機構適用,俟彙集項目及完整資料後,再依本法第四十一條第一項之程序辦理。

十三、各TW-DRG權重(RW)、幾何平均住院日、醫療服務點數上限臨界點、醫療服務點數下限臨界點及標準給付額(SPR),由保險人每年年底依前一年醫療服務點數計算,並於次年適用。如附表7.3。

十四、DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材,其保險醫事服務機構收費及健保支付方式:

(一)病患同意使用符合上述規範之自費特材,保險醫事服務機構得收取該特材之全額自費。

(二)DRG支付點數需扣除自費特材替代之原健保給付特材品項之支付點數,替代之特材品項由保險醫事服務機構自行併同醫療費用申報。

(三)併同醫療費用申報資料:自費特材(含不給付項目及不符適應症之個案)之品項代碼、單價、數量、收取自費總金額;替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數量及支付點數。

(四)自費特材收取金額不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。

十五、「TW-DRG分類手冊」請至保險人全球資訊網(網址http://www.nhi.gov.tw)下載,其路徑為:首頁 > 主題專區 > DRG住院診斷關聯群支付制度。

第二章 Tw-DRGs分類架構及原則

一、Tw-DRG之診斷及處置代碼,以ICD-9-CM 2001年版為基礎。

二、名詞定義

(一)主診斷(Principal Diagnosis):經研判後,被確定為引起病人此次住院醫療主要原因,引起病人此次住院醫療之多重診斷,得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷,住院中產生之併發症或住院中管理不當產生之危害不得為主要診斷。

(二)開刀房手術或處置(Operating Room Procedure):依「TW-DRG分類手冊」所列項目認定。

(三)合併症或併發症(Comorbidity & Complication) 之認定條件如「TW-DRG分類手冊」。

三、除PRE MDC 外,MDC1至MDC24之各Tw-DRG,其主診斷須為該Tw-DRG所屬MDC主診斷範圍,詳如「TW-DRG分類手冊」。

四、Tw-DRG之編審依序,以PRE MDC優先,其次為MDC24,再次為MDC1-MDC23,惟PRE MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項,若同時符合MDC1至MDC24之Tw-DRG條件者,得以權重高者認定。

五、在同一MDC中Tw-DRG之認定順序:

(一)外科系Tw-DRG

1.有OR PROCEDURE,且OR PROCEDURE與主診斷相關之Tw-DRG。

2.有OR PROCEDURE,但OR PROCEDURE與主診斷不相關之Tw-DRG。

3.其他。

(二)內科系Tw-DRG。

(三)前述(一)各點及(二)中,複合條件者較其中單一或部分條件者優先;其他若出現符合二個以上Tw-DRG條件者,Tw-DRG編審結果得以權重高者申報,若其中任一項無權重者,以該個案點數除以全國平均點數,所得值大於等於其他Tw-DRG權重者,歸類於無權重之Tw-DRG,若屬二個以上無權重DRG者依「TW-DRG分類手冊」內流程圖順序認定,核實申報費用;所得值小於其他Tw-DRG權重者,歸類於該有權重之Tw-DRG。

六、年齡之認定採「入院年月」減「出生年月」計算。其中以「歲」區分之DRG,計算後取其「年」,若「月」為負值,則「年」減1。

七、MDC15之出生天數以「入院日」減「出生日」計算。

八、正常新生兒照護仍併入生產DRG內。

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痘疤的種類與治療原則

痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
痘疤的種類與治療原則

皮膚科 王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

註:本文可參照「痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法」 http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

「痘疤」常用來泛指青春痘痊癒後遺留的皮膚變化,是很常見的問題,且可能嚴重影響患者的社交信心。

治療痘疤的最高原則,是「預防重於治療」,青春痘的治療水準,目前已十分發達,若有此問題,可向皮膚專科醫師求助,絕對不可自行擠壓發紅的痤瘡丘疹或膿頭,以免造成永久性的痘疤。

一般人所說的痘疤,可分為三類:

第一類的痘疤:色素性痘疤(假性痘疤)
皮膚並未下凹或突起,只有顏色的變化,並不是真正的疤痕,可隨時間淡化,也就是所謂的「假性痘疤」。假性痘疤並不需要治療,可在數個月後逐漸恢復。若下方皮膚微血管擴張,會使顏色變紅,形成紅色的假性痘疤,如果想迅速改善,可考慮使用染料雷射、脈衝光協助治療。

棕色的假性痘疤,是因為先前的發炎反應,造成黑色素細胞受破壞,產生「發炎性色素沉著(色素沉澱)」的現象,可配合防曬、果酸換膚、左型維生素C導入,或塗抹維生素A酸、杜鵑花酸藥膏或製劑、施打淨膚雷射等方式改善。

「紅痘疤」(紅色痘疤)是青春痘嚴重發炎引起的微血管增生、擴張,以及皮膚組織水腫,所以外觀上又紅又腫,但在經過一段時間後,發炎反應會逐漸消退,而這些微血管也會趨於正常,此時「紅痘疤」就會消失。紅痘疤通常並不需要特別治療也會在一段時間後消失,然而對於嚴重的「紅痘疤」而言,這段時間可能需要耗時數週至數月,並造成臉部皮膚外觀上的嚴重困擾。要直接消除紅痘疤的微血管病灶,應使用長脈衝染料雷射來治療,此種雷射同時具有殺菌的作用,故對發炎性的青春痘有極佳的治療效果,可參見「如何消除紅痘疤?」一文:http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html
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註:關於杜鵑花酸,可參閱進一步的介紹
「同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)」
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

第二類的痘疤:凸疤
皮膚會向外突起,也就是「肥厚性疤痕」或「蟹足腫」。建議使用病灶內注射類固醇或冷凍治療改善之,亦可配合染料雷射,破壞疤痕的微循環,阻止過度的疤痕增生。

圖:前胸因青春痘(acne)造成的蟹足腫(keloid),並可見到因注射類固醇治療,產生的疤痕萎縮、變白、微血管擴張,以及深色痂皮的情況。(攝於台大皮膚部門診)

第三類的痘疤:凹疤
皮膚會向下凹陷,屬於「萎縮性疤痕」,
可依外觀分類為
1.「冰錐型」(icepick)
2.「車廂型」(boxcar)
3.「滾動型」(rolling)

圖:凹洞型痘疤,王修含醫師攝於台大醫院皮膚部門診。

建議使用磨皮類的雷射光電方式多次處理,目前可選擇:
a. 鉺-雅克雷射
b. 飛梭雷射
c. 電漿
進一步的資訊,可查閱本站的另一篇文章:「治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介」
http://www.skin168.net/2013/10/atrophic-acne-scar-laser-type.html

凹洞痘疤的分類與治療方式,請參照「痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法」一文:http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

上文凹洞痘疤的治療方式,摘錄於「消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析」:http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

須強調的是,面對這些治療選擇,不應有科技的迷思,最新的不一定是最適合您的,例如電漿不一定比飛梭好,飛梭也不一定比傳統磨皮雷射好,應視個別情況而定。治療前應先充分了解您的狀況,並與醫師討論,才做最後的決定。

對多次雷射光電治療後仍反應不佳的凹陷型痘疤,可配合「皮膚外科」的手術方式,以「鑽孔法」(punch excision or elevation)或「皮下切開法」(subcision)處理,必要時可輔以真皮注射填補法,例如注射玻尿酸,增加皮膚的美觀程度。

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相關資訊–延伸閱讀:
1. 青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法
http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html

3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療
http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

4. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

5. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

6. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

7. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

8. 外用A酸十大須知
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

9. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

10. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

11. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用
http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

12. 如何讓口服A酸的治療效果更好?
口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除
http://www.skin168.net/2013/10/a.html

13. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?
http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

14. 同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

15. 粉刺和痘痘有何不同?哪種清粉刺方式最有效?
http://www.skin168.net/2013/10/comedone-acne.html

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痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法

皮膚科 王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)

青春痘的困擾宜儘速處理,可經由外用與口服藥成功治療,而且不可擠壓,因為擠痘痘留凹疤的風險極高。如果延誤青春痘治療的黃金期,將會增加青春痘留疤的機率,可能發展成為各種青春痘疤痕(痘疤、凹洞/凹疤、蟹足腫或肥厚性疤痕),青春痘去疤治療的困難程度也將大為提昇,而一般的「痘疤藥物」(如除痘疤凝膠、去痘疤軟膏)效果並不好,即使經過治療,也未必能完全恢復為原本光滑無瑕的皮膚,不可不慎。

「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞」、「凹洞」(hypotrophic/ atrophic acne scar),是一種萎縮性疤痕,而一般所謂青春痘留疤造成的青春痘疤痕(痘疤),可分為三類:

第一類的痘疤:假性痘疤
皮膚只有顏色的變化,並未下凹或突起,並不是真正的疤痕,可隨時間淡化。若下方皮膚微血管擴張,將形成紅色的假性痘疤。若因先前的發炎反應,造成黑色素細胞受破壞,產生「發炎性色素沉著(色素沉澱)」的現象,則形成棕黑色的假性痘疤,針對這類色素變化的病灶,想快速淡化痘疤的方式,就是「預防重於治療」,有青春痘的問題,應及早處理,不要讓先前的青春痘發炎反應過於激烈。

這類青春痘淡疤的治療方式,可採用所謂的淡化痘疤藥膏或光電治療方法,請參考:
1. 如何消除紅痘疤?
http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html
2. 同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html
3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療
http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

第二類的痘疤:凸疤
皮膚會向外突起,也就是「肥厚性疤痕」或「蟹足腫」,以化妝品遮瑕方式並不易遮蓋。
治療方式,可參考:蟹足腫:三合一除疤治療法
http://www.skin168.net/2013/10/keloid-three-combined-therapy.html

第三類的痘疤:凹疤
皮膚會向下凹陷,屬於「萎縮性疤痕」,凹疤化妝方式也不容易遮蓋,此為本文探討的重點。
詳細說明請參照:痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

I. 凹陷型青春痘疤痕(hypotrophic/ atrophic acne scar)之形態分類
「凹陷型青春痘疤痕」就是俗稱的「痘疤凹洞、凹洞」,屬於萎縮型疤痕(hypotrophic/atrophic scar)的一種,可進一步依據其型態來分類,其形態學的分類系統繁多,有的學者將它分為將近十種類型,但在筆者的治療經驗中,較推薦三大類型的分類系統,因為這種分類法較實用,且可與治療方式與效果相互對照。其分類包括:
1.「冰鑿型、冰錐型、尖錐型」(icepick)
2.「箱車型(廂車型)、車廂型、淺碟型」(boxcar)
3.「滾動型」(rolling)

就痘疤治療(去凹痘疤)的難易程度而言,以滾動型的痘疤療效較佳,而冰鑿型/冰錐型則較不易治療。
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II. 凹洞型青春痘疤痕的治療方式
對於形成已久的凹痘疤,藥膏外用治療並無效果,所謂的淡痘疤藥膏或除痘疤藥膏(痘疤軟膏或痘疤乳膏),只能處理色素沉澱造成的假性痘疤,而且對於紅痘疤,藥膏效用並不佳。
凹洞型青春痘疤痕的治療,可採用三大類的治療方式:
1. 雷射光電方式(optical and electrical based methods):
因痘疤的數目常常很多,一般病患也希望能有永久性的效果,所以最常使用的方式為大面積的光電雷射治療。
圖:以飛梭雷射多次治療,可改善青春痘疤痕之嚴重度,效果與治療次數呈正相關

2. 皮膚外科手術(dermatological surgery):
(1) 鑽孔法(Punch techniques):
a. 鑽孔切除(punch excision):適於冰鑿型或深的箱車型痘疤,此法較適合修補小面積的少數凹洞,使用小尺寸的特殊圓形鑽頭刀片(punch),切除凹洞所在的皮膚,予以縫合,稱為鑽孔切除(punch excision)。在筆者(王修含醫師)的經驗中,鑽孔切除的直徑,最好小於2至3 mm,尤其以2 mm以下的冰鑿型痘疤為最佳選擇,若大於3 mm,則手術切口較易形成所謂的「狗耳朵變形」(dog-ear deformity),會影響術後的外觀。

b. 鑽孔移植(穿刺移植,punch grafting):適用於深的冰鑿型痘疤,由正常部位(如耳朵後方)的皮膚取皮,移植至凹洞位置,即鑽孔移植(穿刺移植,punch grafting)。

c. 鑽孔提昇(punch elevation):適用於深的箱車型痘疤,相當於結合鑽孔切除與鑽孔移植的精神,將切下的疤痕提昇高度後,以縫合方式或美容膠(例如steri-strip)固定於原來的部位。

青春痘凹洞痘疤:切除縫合手術-治療者:皮膚科 王修含 醫師

青春痘凹洞痘疤:切除縫合手術-治療者:皮膚科 王修含 醫師

(2) 皮下切除法(皮下切開術/皮下切割術,subcision,又稱為「疤痕鬆開術」、「亂切治療」):

利用針頭破壞凹洞下方的真皮層沾黏與纖維化組織,將疤痕組織沾黏的部位放鬆,此法需進行多次,可單獨使用,亦可與填充物或其它治療方式併用。

3. 皮膚組織填充劑(filler)或注射物:
(1) 填充物:
包括注射玻尿酸(hyaluronic acid)或聚左乳酸(poly-L-lactic acid, PLLA)至皮膚的真皮層(dermis)填補凹洞,此法只能暫時緩解凹洞,但因效果立即,且注射玻尿酸或聚左乳酸至真皮層,可誘發一些膠原蛋白的新生(尤其是聚左乳酸),在某個程度上,亦有改善凹洞凹陷程度的效果。

填充物注射法並非治療凹洞痘疤的首選,因為有下列缺點:
1. 皮下沾黏的疤痕,無法單純靠填充物就填平,皮膚下方纖維化愈嚴重的病灶,效果愈差。
2. 玻尿酸的效果將於數個月後消失,治療的經濟效益不佳,但也有某些病患有此短期需求,例如筆者(王修含醫師)曾遇到近期將要結婚的患者,要求進行此種治療。
3. 填充物若施打到血管內部,將造成血管栓塞、皮膚壞死的問題。
4. 聚左乳酸有誘發異物性肉芽腫(foreign body granuloma)的風險,若施打過淺,可能會出現明顯的腫塊。

(2) PRP (高濃度血小板血漿,platelet-rich plasma):
PRP在許多醫學領域,如骨科、復健科、牙科、皮膚科、整形外科、燒燙傷領域、美容醫學(醫美)方面的研究與用途,正方興未艾進行中,但亦有需要以更嚴謹態度確定療效之處,因此衛生福利部104年5月7日衛部醫字第1041663284號函指出:「PRP療程適應症範圍,經詢相關專業團體,目前PRP療法應用於美容醫學或運動醫學雖有相關文獻,但其效果尚無定論,爰仍請輔導轄區醫療機構不得誇大療效藉此招攬醫療業務。」而台北市衛生局在「醫療衛生法規之廣告用語規定(得列/不得列)一覽表」中,特別指出「自體脂肪幹細胞、PRP自體回春」為醫療廣告中不得列出之用語,以保障病患與民眾之權益與安全。

PRP是近年來在國際文獻上出現的青春痘痘疤治療方式,坊間常俗稱為「自體生長因子」,較確切的名稱應為「自體高濃度血小板血漿」(autologous platelet rich plasma, autologous PRP),此種血清經過製備活化後,可釋出濃度較高的自體生長因子,以富含生長因子的自體高濃度血小板血漿,促進皮膚纖維母細胞增生膠原蛋白的效率。這些文獻包括:
Dermatol Surg. 2014 Aug;40(8):864-873.
Platelet-rich plasma versus CROSS technique with 100% trichloroacetic acid versus combined skin needling and platelet rich plasma in the treatment of atrophic acne scars: a comparative study.

Dermatol Surg. 2014 Feb;40(2):152-161.
Autologous platelet rich plasma: topical versus intradermal after fractional ablative carbon dioxide laser treatment of atrophic acne scars.

Dermatol Surg. 2011 Jul;37(7):931-938.
The efficacy of autologous platelet rich plasma combined with ablative carbon dioxide fractional resurfacing for acne scars: a simultaneous split-face trial.

由文獻的分析,PRP可協同結合飛梭雷射或其它療法,使痘疤治療的效果更佳。以PRP治療青春痘疤痕,是這幾年開始出現的方法,其效果與後續研究,值得進一步觀察與期待。

III. 光電雷射方式的治療原理
以光電雷射方式治療凹洞型青春痘疤痕,基於兩大原理:
一、移除疤痕組織(Removal of scar tissue):
以熱能破壞並移除疤痕組織。

二、刺激膠原蛋白重組與新生(stimulation of collagen remodeling & neocollagenesis):
利用光電方式,刺激皮膚內部的纖維母細胞(fibroblast),使其產生膠原蛋白,填補凹下缺陷的組織。

可使用多種光電雷射,達成以上兩種目標:
1. 汽化剝離式雷射(ablative laser):
可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生,包括:
(1) 鉺雅克雷射(Er: YAG laser,波長 2940 nm,全名erbium-doped yttrium aluminium garnet )
(2) 鉺:釔鈧鎵石榴石雷射(Er: YSGG laser,波長λ= 2790 nm,全名erbium-doped yttrium-scandium-gallium-garnet laser):此即俗稱的「珍珠雷射」(pearl laser)
(3) 二氧化碳雷射(CO2 laser,波長 10600 nm)

2. 非汽化剝離式雷射(non-ablative laser):
可刺激膠原蛋白新生,例如鉺玻璃雷射(Er: Glass laser,波長1550 nm),即二代飛梭(Fraxel)所利用的雷射波長。

3. 氮氣電漿(nitrogen plasma):
電漿為高能量態的游離氣體,可移除疤痕並刺激膠原蛋白新生。
治療風險: Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉,台灣目前的機器,缺乏原廠之後勤維修,能量穩定度可能不足,有可能造成皮膚過度傷害。

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IV. 以光電雷射方式治療青春痘疤痕凹洞
綜合上述原理與工具,針對這三大基本類型的凹洞型痘疤,其治療方式如下:
1. 傳統磨皮(traditional dermabrasion):
使用傳統的二氧化碳雷射、鉺雅克雷射,或珍珠雷射大面積破壞凹洞,企圖使膠原蛋白再生而填平凹洞。亦或將凹洞邊緣去除,使凹洞邊緣變得較平滑,產生視覺上凹洞緩解的效果。過去此法非常盛行,但若醫師操作經驗不足,或患者膠原蛋白再生效果較不足,可能發生凹洞愈磨愈大的狀況,而且恢復期較長,術後反黑發紅的副作用也較大,因此近年來逐漸被其它方式取代。

2. 飛梭式雷射治療(fractional laser):
此方法的恢復期最短,術後照顧的難易度相對較簡單,在多次治療後,可達不錯的效果。
(1) 非汽化剝離式飛梭雷射 (non-ablative fractional laser, NAFL):
可刺激膠原蛋白新生,如波長1550 nm的二代飛梭雷射(Fraxel)、波長1540 nm的晶鑽飛梭雷射(Lux1540)。

(2) 汽化剝離式飛梭雷射 (ablative fractional laser, AFL)
可移除痘疤的疤痕組織,並刺激膠原蛋白新生,共有三類,如二氧化碳飛梭雷射、飛梭式鉺雅克雷射、飛梭式珍珠雷射,這三類的雷射以二氧化碳飛梭雷射穿透深度最佳,對於纖維母細胞亦可達較好的熱刺激效應,故目前較廣為使用,如eCO2微點飛梭雷射、DEKA SmartXide晶雕飛梭雷射。

3. 電漿除疤治療(plasma):
以高熱的游離態氮氣,對皮膚產生熱效應,可達破壞疤痕,刺激膠原蛋白新生的效果,例如 PSR (plasma skin rejuvenation)電漿治療。單就一次治療的效果而言,電漿除疤的效果是最佳的,高於傳統磨皮與飛梭式雷射,其恢復期與傳統磨皮相當,但比飛梭式治療不易照顧,恢復期的接受度是採用此法的最重要考量之一。
治療風險:
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已於前幾年金融風暴時期倒閉,台灣目前的機器,由於缺乏原廠的維修體系支持,機器的能量穩定度若不足,反而可能造成皮膚傷害。

電漿的破壞效果與作用面積強大,比較單一次的效果,電漿優於飛梭。電漿不是雷射,它是藉由高溫的解離態氣體,以類似燒燙傷的原理進行治療,但由於破壞面積大,所以不能作用過深,避免造成深度灼傷,反而造成疤痕。

飛梭雷射是利用汽化與熱傷害的原理進行治療,單一光束作用面積小,所以單一次的效果遜於電漿,但它的優點是作用深度可以很深,可達電漿作用不到的深層真皮層(reticular dermis),多次的效果可優於電漿。

痘疤的深部,常伴隨纖維化的反應,這部份需藉由較高能量的汽化式雷射,如二氧化碳飛梭的切割作用,只使用電漿或非汽化式飛梭,如Fraxel, Sellas 3D等,效果較不足。

如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸,尚可考慮利用RF能量的eMatrix水滴電波來治療。

關於這些光電儀器的進一步介紹,請參照「治療凹陷型痘疤的光電雷射機種簡介」一文:
http://www.skin168.net/2013/10/atrophic-acne-scar-laser-type.html
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V. 什麼是青春痘(痤瘡)痘疤凹洞最好的治療方式?
面對這麼多的治療方式,哪種方式才是最好的?
人體的皮膚是活的組織,每個人的狀況都不相同,過高的能量只會造成強烈的副作用,不足的能量則造成治療無效。在筆者的經驗中,針對不同的青春痘疤痕,以及病患個人的特殊考量,靈活運用上述工具,可達到最佳的治療效果,這些光電治療的共同原理,都在於刺激真皮層膠原蛋白增生。皮膚科學術研究文獻中,在國外亦有搭配 PRP(platelet rich plasma)治療的方式,以富含生長因子的自體血漿,促進皮膚纖維母細胞增生膠原蛋白的效率(例如Dermatol Surg. 2011 Jul;37(7):931-8.與Dermatol Surg. 2011 Apr;37(4):463-8.與Dermatol Surg. 2014 Feb;40(2):152-61.)。汽化式微點飛梭雷射,則尚有切割破壞疤痕下方纖維化組織的效果。茲舉幾個個案為例(實際狀況更加複雜,無法一一舉例):

聲明:本文案例採用筆者研發之特殊治療方式,恕無法為儀器廠商背書,不能保證其他操作者使用相同儀器,可得相同的療效。

@可忍受一個星期的恢復期,但不願意複雜的術後護理:eCO2 + Fraxel
可考慮合併採用eCO2微點 飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射(但治療參數需視個人膚質精確調整, 避免治療不足或過度傷害)。比較相同次數的治療,此法的療效比單獨使用Fraxel二代飛梭或eCO2微點飛梭為佳。

痘疤的深部,常伴隨纖維化的反應,這部份需藉由較高能量的汽化式雷射,如二氧化碳飛梭的切割作用,只使用電漿或非汽化式飛梭,如Fraxel, Sellas 3D等,效果較不足。
如果飛梭雷射治療遭遇瓶頸,尚可考慮利用RF電波能量的eMatrix水滴電波來治療。

圖:結合eCO2微點飛梭雷射與Fraxel二代飛梭雷射的治療,是筆者目前治療經驗中,治療接受度與滿意度最高的一種治療模組,但需考量個別的皮膚狀況,施以最佳的雷射參數,才能得到最理想的療效。

@無法忍受恢復期的不便:Fraxel
可單獨使用Fraxel二代飛梭雷射。

@經濟狀況為重大考量,可忍受恢復期的不便:eCO2
可考慮單獨使用eCO2微點飛梭雷射。

圖:單獨使用eCO2微點飛梭雷射多次治療,亦可得到不錯的效果,本案例共進行五次eCO2微點飛梭治療,每次視情況調整治療參數,由圖中可見到痘 疤變淺,毛孔變細緻的情況。
圖:此為嚴重的箱車型痘疤,經過三次eCO2微點飛梭雷射治療,每次視情況調整治療參數,移除痘疤下方的纖維化組織,並刺激纖維母細胞,使其進行膠 原蛋白新生後,可發現痘疤變淺,疤痕的邊綠變得較平滑,若再進一步治療,可得更好的效果。

關於eCO2二氧化碳微點飛梭的進一步說明,可 參照「青春痘疤痕治療–以eCO2微點飛梭雷射(二氧化碳飛梭雷射)治療痘疤」一文:

關於痘疤治療的原則請參照「 疤痕與痘疤種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤」 http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html「&#8230;

@ 可忍受恢復期的困擾與不便,亦可接受複雜的術後護理:PSR + eCO2 + Fraxel
可考慮PSR電漿合併數次的eCO2微點飛梭與Fraxel二代飛梭。
治療風險:
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉,台灣目前的機器,缺乏原廠之後勤維修,能量穩定度可能不足,有可能造成皮膚過度傷害。

電漿的破壞效果與作用面積強大,比較單一次的效果,電漿優於飛梭。電漿不是雷射,它是藉由高溫的解離態氣體,以類似燒燙傷的原理進行治療,但由於破壞面積大,所以不能作用過深,避免造成深度灼傷,反而造成疤痕。

飛梭雷射是利用汽化與熱傷害的原理進行治療,單一光束作用面積小,所以單一次的效果遜於電漿,但它的優點是作用深度可以很深,可達電漿作用不到的深層真皮層(reticular dermis),多次的效果可優於電漿。

圖:以單次的PSR電漿配合三次的(eCO2微點飛梭+Fraxel二代飛梭),可將凹陷的疤痕明顯「撫平」,若希望效果 更佳,可再續行飛梭雷射治療。

@恢復期與術後護理不成問題,但只能接受一次或兩次的治療:電漿PSR
建議採用電漿除疤術(PSR)。
治療風險:
Rhytec PSR電漿治療儀國外原廠已經倒閉,台灣目前的機器,缺乏原廠之後勤維修,能量穩定度可能不足,有可能造成皮膚過度傷害。

圖:臉頰痘疤施以一次PSR電漿除疤術治療,於二個月後追蹤,於本放大比對圖中,可看到許多痘疤明顯變小或消失。

關 於PSR電漿除疤術的進一步說明,可參照「【青春痘疤痕治療】以PSR電漿除疤術治療青春痘疤痕之效果」一文:

【青春痘疤痕治療】以PSR電漿除疤術治療青春痘疤痕之效果皮膚科  王修含 醫師 (台大醫院皮膚部 青春痘與痘疤特別門診醫師)    雷射(laser)是於單一波長、能量集中的光線;而電漿(p…

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相關資訊–延伸閱讀:
1. 青春痘(痤瘡)的病理機轉、治療原則與方法
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2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素
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3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療
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4. 如何消除紅痘疤?
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5. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤
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6. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法
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7. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析
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8. 外用A酸十大須知
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9. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?
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10. 外用A酸(retinoic acid)作用原理
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13. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?
http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

14. 同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)
http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

15. 粉刺和痘痘有何不同?哪種清粉刺方式最有效?
http://www.skin168.net/2013/10/comedone-acne.html

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蟹足腫

蟹足腫、肥厚性疤痕:治療方法

蟹足腫與肥厚性疤痕的治療方法

皮膚科  王修含 醫師 (台大皮膚部 皮膚外科與雷射特別門診主治醫師)

完整圖片,請參照 http://www.skin168.net/2013/10/keloid-hypertrophic-scar-therapy.html

蟹足腫的形成與體質及受傷部位有關,其外觀與肥厚性疤痕相似,甚至無法區別(肥厚性疤痕與蟹足腫的臨床圖片附錄於後,敬請參閱)。肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位,且可能會縮小,但蟹足腫則會向四週蔓延,形成猶如「蟹足」狀的病灶,且不會隨著時間變小。蟹足腫肥厚性疤痕與都可能有泛紅、癢、刺痛、抽痛的不適感覺,雖然蟹足腫的症狀可能會更嚴重,但肥厚性疤痕仍有可能有相同症狀,無法純粹由不適感來區別肥厚性疤痕與蟹足腫。

肥厚性疤痕圖片:因燒燙傷導致的肥厚性疤痕(hypertrophic scar),肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位。王修含醫師攝於台大皮膚部門診。
肥厚性疤痕圖片:因燒燙傷導致的肥厚性疤痕(hypertrophic scar),肥厚性疤痕只會侷限在原來的受傷部位。王修含醫師攝於台大皮膚部門診。
蟹足腫照片:手術後發生之蟹足腫(keloid),病灶明顯超過原本手術傷口(淡白色疤痕處)之範圍,此為蟹足腫之重要特徵,蟹足腫體質是產生蟹足腫的必要條件,王修含醫師攝於台大皮膚部門診。
蟹足腫照片:胸口青春痘(痤瘡)造成的蟹足腫,此病灶經過類固醇病灶注射,可見到疤痕病灶萎縮、變白、微血管擴張、結痂的現象。(王修含醫師攝於台大皮膚部門診)
蟹足腫照片:因外科手術造成的蟹足腫,病灶擴張至手術切口與縫線的部位之外,此為蟹足腫的典型特徵,蟹足腫體質是產生蟹足腫的必要條件。(王修含醫師攝於台大皮膚部門診)

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目前較建議的治療方式:
1. 由醫師施行:
(1) 健保可給付項目 (作用機轉詳述於後文)
a. 病灶類固醇藥物注射 
b. 冷凍治療 
(病灶注射可由皮膚科或整型外科醫師施行,但冷凍治療一般只有在皮膚科門診才有)

蟹足腫經液態氮冷凍治療(cryotherapy)多次處理後的變化,泛紅、凸起的外觀會逐漸撫平,病灶原本的刺痛、搔癢感也會逐漸消退,而且不會出現注射類固醇常見的皮膚萎縮、凹陷、微血管擴張增生等副作用。(治療/攝影:皮膚科  王修含 醫師)

(2) 自費療程
a. 肉毒桿菌注射,此為較新的治療方式,可參見「注射肉毒桿菌素治療蟹足腫與肥厚性疤痕的原理」一文之分析。
b. 雷射光電治療,較推薦者為染料雷射(dye laser),亦可採用血紅素吸收波段的脈衝光(intense pulsed light)治療,藉由破壞疤痕組織的血管架構,阻斷其血流供應,促使疤痕組織萎縮。

關於染料雷射(俗稱「櫻花雷射」)請參照下列文章:
https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/
https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師

2. 在家自行配合:
a. 壓迫法: 使用可重覆使用的矽膠片
b. 按摩: 請施加垂直的按摩力道,而不是水平的推揉!

詳述如下:(可參考筆者發表於「健康世界」雜誌的文章)
@ 病灶藥物注射 (intralesional injections):
最推薦者是注射類固醇:
處理肥厚性疤痕蟹足腫的各種方式中,病灶藥物注射可達立竿見影的效果,但注射時會造成疼痛,且大量注射亦可能出現藥物的副作用,所以較不適用於大面積的疤痕。

各種注射藥物中,最常用者為類固醇(corticosteroid),例如「丙酮特安皮質醇」(triamcinolone acetonide),其作用機轉在於可抑制發炎反應,並造成血管收縮,減少疤痕組織的血氧供應,而且可抑制纖維母細胞的增生,減緩新生膠原蛋白的速度, 但若長期或過量注射,可能產生皮膚色素變化、皮膚萎縮、微血管增生等副作用。

某些抗代謝或抗腫瘤藥物,如氟嘧啶二酮(5-fluorouracil)、博萊黴素(bleomycin)、干擾素(interferon)等,亦可用於病灶注射,但較為昂貴,且各有其副作用存在。

此法的治療效果,可參照「蟹足腫/肥厚性疤痕治療:類固醇病灶注射之效果」一文
http://www.skin168.net/2013/10/steroid-keloid-hypertrophic-scar.html

@ 冷凍治療(cryotherapy)
冷凍治療(cryotherapy)以攝氏-196度低溫液態氮處理肥厚性疤痕蟹足腫,也具有相當顯著的效果,有研究指出,約有50~75%病患的蟹足腫,在多次治療後,可達撫平的功效。蟹足腫冷凍治療的作用機轉,有學者認為低溫冷凍會造成蟹足腫病灶微循環缺血性壞死,亦有研究認為冷凍治療尚可調節膠原蛋白的合成,並改善病灶內纖維母細胞的分化。

在筆者(王修含醫師)經驗中,適當使用液態氮冷凍治療處理蟹足腫, 在長期規律治療下,對蟹足腫的療效頗為不錯,讓病灶縮小或變得較為平緩,而且與類固醇注射相較,冷凍治療較不會造成四周正常皮膚萎縮的副作用,也不會有藥 物殘留的問題,更適於大面積病灶的治療。冷凍治療的副作用包括治療時的疼痛、形成水泡或血泡、永久性色素脫失、色素沉著等。

@ 壓迫法
壓迫能限制疤痕組織的血氧供應,減少膠原蛋白的合成,亦具保濕與軟化疤痕的效果,可達到抑制疤痕增生的目的,此方法適用於肥厚性疤痕蟹足腫

小面積且形成於一年之內的疤痕(新形成者效果最佳),可使用能重覆使用的矽膠片(silicone materials)處理,而且固態矽膠片的效果通常優於矽膠凝膠。

貼敷時間以全天使用為目標,但因矽膠片可能造成皮膚炎,所以在初期只需每日貼足十二小時以上,依個人狀況逐漸增加使用時間。

疤痕形成後約需半年至一年才達成熟穩定期,故以連續使用半年為原則,並依實際狀況提早停用或延長使用期間。

對於大面積的肥厚性疤痕蟹足腫,可使用壓衣法(pressure garments)配合復健療程處理。

@ 按摩(massage)
在疤痕形成初期,可配合按摩的復健手法,預防形成肥厚性疤痕或蟹足腫,對於大面積的燒燙傷疤痕,這是相當重要的處理方法。

但需注意按摩的重點在於對局部病灶垂直施壓,造成前述「壓迫法」的效果,而非水平方向的揉推。

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蟹足腫 & 肥厚性疤痕:相關資訊–延伸閱讀

  1. 蟹足腫與肥厚性疤痕是怎麼發生的?
    http://www.skin168.net/2013/10/keloid-hypertrophic-scar-mechanism.html2. 蟹足腫、肥厚性疤痕:治療方法
    http://www.skin168.net/2013/10/keloid-hypertrophic-scar-therapy.html3. 蟹足腫:三合一除疤治療法
    http://www.skin168.net/2013/10/keloid-three-combined-therapy.html4. 蟹足腫/肥厚性疤痕治療:類固醇病灶注射之效果
    http://www.skin168.net/2013/10/steroid-keloid-hypertrophic-scar.html

    5. 以類固醇注射蟹足腫和肥厚性疤痕可能的副作用
    http://www.skin168.net/2013/09/side-effect-steroid-keloid-hypertrophic.html

    6. 蟹足腫:注射肉毒桿菌素之治療原理
    http://www.skin168.net/2013/10/botox-keloid-treatment.html

    7. 蟹足腫的成因?如何治療?生活該如何保養?
    http://www.skin168.net/2014/05/keloid-scar-management.html

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皮膚科王修含醫師

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染料雷射-王修含醫師

染料雷射-新世代脈衝式染料雷射V Beam II

皮膚科  王修含 醫師 (染料雷射VBeamII訓練課程講師/ 種子醫師)

名詞釋義:
1. 俗稱的「櫻花雷射」其實就是一種新式的染料雷射,與傳統染料雷射的差異在於可調整脈衝時間,並藉由多個次脈衝,減少血管破裂淤青的情況。

2. 血管雷射(vascular laser)是用來清除皮膚紅色病灶的雷射,包括染料雷射、氬雷射、長脈衝釹雅克雷射……等。

警語:任何雷射治療皆有其風險,例如蘋果日報曾刊載台大批踢踢網站ptt.cc之雷射副作用案例,治療前請與您的醫師詳細諮詢,確定治療的必要性與適當性,並於治療時用恰當的眼睛防護工具。

血管性雷射原理:
血管中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管管壁,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織,而且不像磨皮雷射會出現傷口,因此受到病患與醫生的歡迎。

關於「血管雷射」,請參見「血管雷射是什麼?http://www.skin168.net/2012/02/vascular-laser.html

1. 氬雷射(Argon laser)
波長為418 nm(藍光)與514 nm(綠光),為最早應用於血管性病灶,如血管瘤、葡萄酒色斑。但常伴隨色素永久性脫失(俗稱「反白」)與肥厚性疤痕的副作用,目前已經很少使用。

  1. 染料雷射(Dye laser)

染料雷射的波長介於577至600 nm(黃光),一般皆以585或595 nm來治療。配合冷卻系統,可降低治療時的疼痛感。進行多次治療後,可有效減小血管瘤的病灶,為目前血管性雷射的最佳選擇之一。

血液中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織。
這種
櫻花染料雷射的特性可用來治療:
1. 發炎性的
青春痘,與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用,故對發炎性青春痘具治療效果,可參見「青春痘的雷射光電治療http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用,而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射,儀器設計上可讓醫師根據需求,靈活調整脈衝時間,防止淤青,屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射,除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,適合用於治療紅痘疤

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, 櫻花染料雷射, VBeam II)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris)


2. 臉部血管絲,例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟

4. 肥厚性疤痕蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑,可參見「
以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2427。

櫻花雷射(櫻花染料雷射)」是這幾年被提出的雷射名稱,屬於波長595nm的雷射,事實上就是「染料雷射」,並非新發明的雷射種類,但因儀器設計與傳統舊式易產生淤青副作用的染料雷射不同,屬於一種新世代的脈衝式染料雷射(VBeam II),除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,故雷射廠商特別命名為「櫻花染料雷射(櫻花雷射)」。

使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris),若青春痘發炎較嚴重,會造成凹洞痘疤的後遺症,之後若要改善,則需考慮飛梭雷射之類的治療。

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VBeam II脈衝式櫻花染料雷射的治療項目(治療適應症):
血管性病變、青春痘紅痘疤
血液中的紅血球具有含氧血紅素,可吸收脈衝式染料雷射的波長,並將光能轉化為熱能,達到加熱血管,選擇性破壞血管病變的效果,並且只影響血管病灶,而不傷害週邊的正常組織。
這種
櫻花染料雷射的特性可用來治療:
1. 發炎性的
青春痘,與紅色的痘疤(紅痘疤)。此治療亦具同時殺菌的作用,故對發炎性青春痘具治療效果,可參見「青春痘的雷射光電治療http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html
舊式的染料雷射極易產生淤青的副作用,而俗稱「櫻花雷射」是一種波長595nm的染料雷射,儀器設計上可讓醫師根據需求,靈活調整脈衝時間,防止淤青,屬於一種新世代的長脈衝式染料雷射,除了傳統染料雷射的治療範圍,亦具類似脈衝光的治療作用,訴求回春淡斑的美容保養治療,適合用於治療紅痘疤

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射, 櫻花染料雷射, VBeam II)治療發炎性青春痘(紅痘疤, inflammatory acne vulgaris)

2. 臉部血管絲,例如常見於鼻翼兩側與鼻孔的微血管擴張。
3. 酒糟

4. 肥厚性疤痕蟹足腫
5. 血管瘤
6. 葡萄酒色斑
7. 血管性的肝斑,可參見「
以染料雷射配合淨膚雷射治療肝斑的原理」一文
http://www.skin168.net/2013/11/chloasma-melasma-PDL-Nd-laser.html
http://tw.myblog.yahoo.com/skindr-wang/article?mid=2427。

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射/櫻花染料雷射)與淨膚雷射進行肝斑(chloasma)、曬斑(lentigines)與皮膚回春(skin rejuvenation)治療

圖:使用長脈衝式染料雷射(櫻花雷射/櫻花染料雷射)與淨膚雷射治療肝斑(chloasma, melasma),此為治療一次的效果,若多次治療,其效果可更明顯

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淡斑除皺 (粉芽紅嫩膚術)
VBeam II脈衝櫻花染料雷射治療後不會發生瘀青、紫斑等副作用,可用於皮膚的回春保養。因為VBeamII治療過程會針對血管產生熱能,提升血管周圍的組織溫度,並刺激纖維母細胞進行膠原蛋白新生的作用,可讓皮膚較為緊實。黑色素亦可吸收染料雷射的波長,所以同時具有淡化淺層表皮色素斑的問題。

櫻花雷射(櫻花染料雷射)可刺激TGF-β (Transforming growth factor beta, TGF-beta)表現(Br J Dermatol. 2006;155(4):748-55.),而TGF-β除了可促進發發炎反應消退,對於膠原蛋白新生(neocollagenesis)也具有強大的刺激能力,這也是櫻花染料雷射的另一項功能。因此
櫻花染料雷射具有消炎作用,並可破壞不正常擴張增生的微血管,改善發炎性青春痘微血管擴張造成的泛紅反應(俗稱「紅痘疤」),亦有刺激纖維母細胞進行膠原蛋白新生的作用。

櫻花雷射(櫻花染料雷射)為美國Candela公司研發的機種,最重要的特色是治療後較不易發生淤青紫斑的副作用(purpura-free),原因如下:
1. 採用可調式脈衝時間,以較長的脈衝時間溫和地輸出能量
2. 使用比傳統染料雷射585nm穿透較深的波長(595nm)
3. 將能量輸出分散為八個次脈衝(上一代的VBeam染料雷射為四個次脈衝)

櫻花染料雷射治療過程配合冷媒噴灑的動態冷卻系統(dynamic cooling device™, DCD™),避免表皮的灼傷。

此型染料雷射機種也提供醫師多種治療光點與探頭的選擇,增加治療的彈性與準確性,值得一提的是,除了傳統的圓形探頭之外,VBeamII提供細長橢圓形的3x10mm探頭,趨近血管的形狀,可準確地治療血管病變,避免傷害週邊的正常組織。

VBeamII脈衝式染料雷射提供的探頭與能量密度(通量, fluence)範圍:

12 mm- 2.75/7 J/cm²
10 mm-4/10 J/cm²
7 mm-7/20 J/cm²
5 mm- 7.5/30 J/cm²
3 mm- 21/40 J/cm²
3X10mm-10/25 J/cm²

櫻花雷射」只是俗稱,分類上屬於脈衝式染料雷射,在衛生福利部的正式許可證名稱為:“肯第拉"脈衝染料雷射系統(“CANDELA"PULSE DYE LASER SYSTEM)。

相關衛福部(衛署)資料如下:

西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢

許可證詳細內容

*** 衛署醫器輸字第016729號 ***
註銷狀態 註銷日期
註銷理由
有效日期 105/06/23 發證日期 95/06/23
許可證種類 醫 器
舊證字號 醫療器材級數
通關簽審文件編號 DHA00601672909
中文品名 “肯第拉"脈衝染料雷射系統
英文品名 “CANDELA"PULSE DYE LASER SYSTEM
效能 詳如中文仿單核定本
醫器規格 NBEAM PERFECTA,VBEAM PLATINUM,VBEAM AESTHETICA,以下空白
劑型 包裝
醫器主類別一 I一般及整型外科手術裝置 醫器次類別一
醫器主類別二 醫器次類別二
醫器主類別三 醫器次類別三
主成分略述
限制項目 02輸 入
申請商名稱 620102O684 曜亞國際股份有限公司
申請商地址 新北市中和區中正路872號4樓之1

主製造廠

製造廠名稱 M462832000 CANDELA CORPORATION
製造廠廠址 530 BOSTON POST ROAD, WAYLAND, MA 01778, U.S.A.
製造廠公司地址
製造廠國別 UNITED STATES 製程
CCC號列 90189080006 其他第9018節所屬之貨品
Other articles of heading 90.18
藥理治療分類

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相關資訊–延伸閱讀:

1. 青春痘(痤瘡)成因:病理機轉、治療原則與方法

http://www.skin168.net/2013/09/acne.html

2. 治療青春痘的口服抗生素藥物–四環黴素(四環素)

http://www.skin168.net/2012/09/acne-treatment-tetracyclines.html 

3. 青春痘(痤瘡)的雷射光電治療

http://www.skin168.net/2013/12/acne-laser-light-therapy.html

4. 如何消除紅痘疤?

http://www.skin168.net/2012/02/blog-post_16.html

5. 痘疤的種類與治療原則:色素性痘疤、凸疤、凹疤

http://www.skin168.net/2013/09/acne-scar-classification-treatment.html

6. 痘疤凹洞(凹陷型青春痘疤痕):形態分類與治療方法

http://www.skin168.net/2013/09/atrophic-acne-scar-classification.html

7. 消除青春痘凹洞疤痕最好的治療方法?–各種治療方式實例分析

http://www.skin168.net/2013/09/acne-atrophic-scar-therapy-example.html

8. 外用A酸十大須知

http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-cautions.html

9. 什麼是第n代外用A酸(retinoic acid)?

http://www.skin168.net/2013/09/topical-retinoic-acid-generations.html

10. 外用A酸(retinoic acid)作用原理

http://www.skin168.net/2013/09/retinoic-acid-mechanism.html

11. 青春痘治療:口服A酸(isotretinoin)的效果與副作用

http://www.skin168.net/2013/09/oral-isotretinoin-effect-adverse.html

12.  如何讓口服A酸的治療效果更好?

口服A酸(isotretinoin)的吸收、代謝與排除

http://www.skin168.net/2013/10/a.html

13. 口服A酸療程中或治療後六個月內,真的不能進行磨皮、侵入式雷射或手術嗎?

http://www.skin168.net/2013/10/oral-retinoids-dermabrasion-surgery.html

14.  同時抗痘淡疤、美白退斑的藥物–杜鵑花酸(azelaic acid)

http://www.skin168.net/2012/03/azelaic-acid.html

15. 粉刺和痘痘有何不同?哪種清粉刺方式最有效?

http://www.skin168.net/2013/10/comedone-acne.html

16. 傳統醫學中藥/中醫治療青春痘的觀點

http://www.skin168.net/2015/10/acne-chinese-medicine.html

17. 櫻花染料雷射

http://www.skin168.net/2013/10/VBeamII-VBeam2-dye-laser.html

https://dyelaser.wordpress.com/2015/11/26/櫻花雷射-王修含/

https://skin168.wordpress.com/2015/11/25/櫻花雷射-王修含醫師

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美白針(美白點滴)真相:常見成分與風險、副作用
http://www.skin168.net/2012/08/whitening-injection.html
以下是關於美白針(美白點滴)的文章,作者分析得相當有道理,值得參考:
美白針(上):http://www.ptt.cc/bbs/BeautySalon/M.1316118629.A.F14.html
美白針(下):http://www.ptt.cc/bbs/BeautySalon/M.1316364303.A.71B.html【本站文章版權所有,歡迎非商業性「部份」轉載(請勿全文轉載),轉載請註明作者姓名標示(皮膚科王修含醫師)與出處(skin168.netskin168.comskin168.org),禁止更動內文,並提供有效的本站超連結。】

健保公告-104年度健保總額支付制度

資料來源:衛生福利部中央健康保險署-全球資訊網

健保總額支付制度-104年度
  • 一、公告104年度門診醫療給付費用總額及其分配(104.02.06新增) tif圖片格式. PDF格式.
  • 二、醫院總額
    • (一) 醫院醫療給付費用總額分配方式(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (二) 保障項目及操作型定義(104.02.03新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (三) 104年全民健康保險醫院總額品質保證保留款實施方案(104.03.11更新) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (四) 104年全民健康保險醫療資源不足地區之醫療服務提升計畫(104.02.03新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (五) 醫院總額品質確保方案(104.07.07新增) tif圖片格式. PDF格式. PDF格式.
    • (六)104年度「緊急醫療資源不足地區急救責任醫院」名單(104.10.19新增) tif圖片格式. PDF格式. tif圖片格式. PDF格式.
  • 三、西醫基層
    • (一) 西醫基層醫療給付費用總額分配方式(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (二) 保障項目及操作型定義(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (三) 西醫基層總額品質保證保留款實施方案(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (四) 醫療資源不足地區改善方案(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (五) 家庭醫師整合性照護制度計畫(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (六) 西醫基層總品質確保方案(104.07.07新增) tif圖片格式. PDF格式. PDF格式.
  • 四、牙醫門診總額
    • (一) 牙醫門診醫療給付費用總額分配方式(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (二) 保障項目及操作型定義(104.02.03新增) tif圖片格式. PDF格式.
    • (三) 品質保證保留款實施方案(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (四) 醫療資源不足地區改善方案(104.02.03新增) Word格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (五) 牙醫特殊服務(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (六) 牙醫門診總額口腔癌統合照護計畫案(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (七) 牙醫門診總額牙周病統合照護計畫案(104.02.03新增) Word格式. PDF格式.
    • (八) 牙醫門診總額點值超過一定標準地區醫療利用目標值及保留款機制作業方案公告(104.02.03新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (九) 牙醫門診總額品質確保方案(104.07.07新增) tif圖片格式. PDF格式. PDF格式.
  • 五、中醫門診總額
    • (一) 中醫門診醫療給付費用總額分配方式(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (二) 保障項目及操作型定義(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. tif圖片格式. PDF格式.
    • (三) 品質保證保留款實施方案(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (四) 103年11月份每萬人口中醫師數3.0以上之鄉鎮市區(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式.
    • (五) 中醫門診總額一般部門預算分配方式試辦計畫(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (六) 中醫門診醫療資源不足地區改善方案(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (七) 全民健康保險中醫門診總額支付制度品質確保方案(104.01.28新增) Word格式. PDF格式.
    • (八) 全民健康保險中醫門診總額點值保留款機制作業方案(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (九) 104年孕產婦照護品質及中醫住院輔助計畫(104.01.28新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
  • 六、門診透析服務
    • (一) 本預算由西醫基層與醫院等二總額部門,本項預算合併運作(104.02.05新增) Word格式. PDF格式.
    • (二) 保障項目及操作型定義(104.02.05新增) tif圖片格式. PDF格式.
    • (三) 門診透析總額支付制度品質確保方案(104.06.02更新) Word格式. PDF格式.
    • (四) 慢性腎衰竭病人門診透析服務品質提升獎勵計畫(104.02.05新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
  • 七、其他部門
    • (一) 其他預算及其分配方式(104.01.29新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (二) 全民健保高診次民眾就醫行為改善方案–藥師居家照護(104.01.29新增) Word格式. PDF格式.
    • (三) 全民健康保險末期腎臟病前期(Pre-ESRD)之病人照護與衛教計畫(104.01.29新增) Word格式. PDF格式.
      • 附表 Word格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (四) 醫院以病人為中心門診整合照護試辦計畫(104.01.29新增) Word格式. PDF格式.
    • (五) 全民健康保險醫療費用總額其他預算項目-鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案(104.01.29新增) Word格式. PDF格式.
    • (六) 104年全民健康保險居家醫療整合照護試辦計畫(104.04.30新增) tif圖片格式. PDF格式. Word格式. PDF格式.
    • (七) 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫(104.10.19新增) odt 格式. PDF格式.
    • (八) 全民健康保險燒燙傷急性後期整合照護計畫(104.10.19新增) PDF格式.
    • (九) 104年全民健康保險跨層級醫院合作計畫(104.10.20新增) odt 格式. PDF格式.

 

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【2015.9.28 杜鵑颱風停診公告】王修含皮膚科診所將於2015年9月28日(周一)停診

【2015.9.28 杜鵑颱風停診公告】王修含皮膚科診所將於2015年9月28日(周一)至9月29日(周二)停診

http://www.skin168.net/2015/09/20150928-Typhoon-Dujuan.html
由於DUJUAN杜鵑強烈颱風襲台,台北市政府宣布2015.9/28-9/29已達停班停課標準,為確保來診患者與院所工作同仁之安全,因此王修含皮膚科診所將於2015年9月28日(周一)至9月29日(周二)停診,造成您的不便,敬請見諒,也請大家注意防颱措施與安全。

2015-09-27-22-30-紅外線衛星雲圖DUJUAN杜鵑強烈颱風動態-王修含皮膚科診所-王修含醫師部落格-來源-中央氣象局
20150927 DUJUAN杜鵑強烈颱風動態-王修含皮膚科診所-王修含醫師部落格-來源:中央氣象局
20150927 DUJUAN杜鵑強烈颱風動態-王修含皮膚科診所-王修含醫師部落格-來源:中央氣象局
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07fW212772
中央氣象局  颱風警報單
發    布    時    間:民國104年9月27日22時15分。

警    報    種    類:海上陸上颱風警報。
颱 風 強 度 及 編 號:強烈颱風,編號第21號(國際命名:DUJUAN,中文譯名:杜鵑)
警    報    報    數:第5-2報。
中    心    氣    壓:925百帕。
目    前    時    間:27日22時。
中    心    位    置:北緯 22.8 度,東經 125.5 度,
                      即在花蓮的東南東方約 420 公里之海面上。
暴    風    半    徑:7級風暴風半徑 220 公里,10級風暴風半徑 80 公里。
預 測 速 度 及 方 向:以每小時14轉19公里速度,向西北西進行。
近 中 心 最 大 風 速:每秒 51 公尺(約每小時 184 公里),相當於 16 級風。
瞬 間 之 最 大 陣 風:每秒 63 公尺(約每小時 227 公里),相當於 17 級風以上。
預    測    時    間:28日20時。
預    測    位    置:北緯 24.2 度,東經 122.3 度,
                      即在花蓮的東北東方約 70 公里之海面上。
颱    風    動    態:根據最新氣象資料顯示,第21號颱風目前中心在花蓮東南東方海面,向西北西移動,
                      其暴風圈正逐漸朝臺灣東半部海面接近,對臺灣東半部及南投、臺中以北陸地構成威脅
                      。
警 戒 區 域 及 事 項:陸上:宜蘭、花蓮、臺東(含蘭嶼、綠島)、臺北、基隆、新北、桃園、新竹、苗栗、
                         臺中及南投地區應嚴加戒備並防強風豪雨。
                      海上:臺灣東北部海面、臺灣東南部海面、臺灣北部海面、巴士海峽及臺灣海峽北部航
                         行及作業船隻應嚴加戒備。
                      *颱風外圍環流影響,臺灣各沿海地區(含蘭嶼、綠島)有較強陣風,並有長浪發生,
                       請勿前往海邊活動;適逢超級大潮及颱風暴潮影響,沿海及近岸低窪地區應慎防淹水
                       及海水倒灌。
                      *大雨特報:颱風外圍環流影響,今(27)日宜蘭縣、基隆市、臺北市、新北市、桃
                       園市及新竹縣有局部大雨發生的機率,請注意。
                      *9月27日0時起至27日22時出現較大陣風地區如下:蘭嶼、梧棲10級。

下次警報預定發布時間為 9月27日23時30分

20150927 DUJUAN杜鵑強烈颱風動態-累積雨量圖-王修含皮膚科診所-王修含醫師部落格-來源:中央氣象局

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http://www.dgpa.gov.tw/

行政院人事行政總處 全球資訊網
104年9月27日 天然災害停止上班及上課情形


偽造、變造本總處網頁發布不實訊息者,可能涉嫌觸犯刑法第211條:
「偽造、變造公文書,足以生損害於公眾或他人者,處一年以上七年以下有期徒刑。」
之偽造公文書罪或可能涉嫌觸犯刑法第360條:
「無故以電腦程式或其他電磁方式干擾他人電腦或其相關設備,致生損害於公眾或他人者,
處三年以下有期徒刑、拘役或科或併科十萬元以下罰金。」之干擾他人電腦罪,請勿以身試法,以免觸犯刑責。


更新時間: 2015/09/27 22:42:47
資料來源:各縣市政府
民眾洽詢天然災害停止上班及上課各地方政府連絡一覽表
區域
縣市名稱
是否停止上班上課情形
北部地區
基隆市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天已達停止上班及上課標準。
臺北市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天已達停止上班及上課標準。
新北市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天已達停止上班及上課標準。
桃園市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天已達停止上班及上課標準。
新竹市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
新竹縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
中部地區
苗栗縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
臺中市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
彰化縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
雲林縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
南投縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
南部地區
嘉義市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
嘉義縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
臺南市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
高雄市 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
屏東縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
東部地區
宜蘭縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天已達停止上班及上課標準。
花蓮縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天上午未達停止上班及上課標準。
臺東縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
外島地區 澎湖縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
連江縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天上午未達停止上班及上課標準。
金門縣 今天晚上未達停止上班及上課標準。
明天未達停止上班及上課標準。
備註:
  1. 若欲進入本總處網站首頁版面,請按
    人事行政總處全球資訊網
    事求人機關徵才系統


  • 語音查詢電話: 020300166 
  • 適用範圍為各級政府機關及公、私立學校;至交通運輸、警察、消防、海岸巡防、醫療、關務等業務性質特殊機關(構),為全年無休服務民眾,且應實施輪班、輪休制度,如遇天然災害發生時,其尚無停止上班之適用。
  • 間事業單位及勞工應依勞動部『天然災害發生事業單位勞工出勤管理及工資給付要點』處理, 如有疑義,請按 「勞動部網頁」 查詢,或電洽該會免付費電話專線:0800-085-151。

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Directorate-General of Personnel Administration,Executive Yuan 
104/09/27(Sunday) Work and Class Status during Natural Disasters





Update Time:2015/09/27 22:50:47
County/City Government
Work and Class Status during Natural Disasters
Keelung City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Taipei City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
New Taipei City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Taoyuan City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Hsinchu City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Hsinchu County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Miaoli County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Taichung City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Changhua County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Yunlin County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Nantou county Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Chiayi City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Chiayi County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Tainan City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Kaohsiung City Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Pingtung County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Yilan County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Hualien County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Next Morning.
Taitung County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Penghu County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.
Lienchiang County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Next Morning.
Kinmen County Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes This Evening.
Criteria Not Met for Cancellation of Work and Classes Tomorrow.

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